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La qualité de vie et la fatigue de la participation à un ETP sur les patients atteints de sclérodermie
La Sclérodermie Systémique
La sclérodermie Systémique (ScS) du grec skleros (dur) et derma (peau) est une maladie auto-immune systémique rare faisant partie du groupe des connectivites. Elle se caractérise par une fibrose généralisée du tissu conjonctif associée à des altérations vasculaires et à des anomalies immunologiques. Les manifestations cliniques les plus fréquentes et les plus précoces sont vasculaires et cutanées, principalement représentées par le syndrome de Raynaud et la sclérodactylie (sclérose cutanée des doigts). L’atteinte des mains associe des lésions vasculaires et fibrosantes et constitue un handicap important au cours de cette maladie. L’atteinte du visage est aussi très fréquente avec une sclérose cutanée entrainant une limitation de la mimique et de l’ouverture buccale, des télangiectasies parfois très diffuses et un syndrome sec. Les atteintes viscérales pulmonaire, cardiaque et digestive sont responsables d’une morbi-mortalité non négligeable. La fibrose pulmonaire et l’hypertension artérielle pulmonaire sont les deux principales causes de décès en lien avec la maladie. L’atteinte digestive est très fréquente et elle est aussi responsable d’un important retentissement sur l’état de santé et les relations sociales du patient (3).
Epidémiologie
La ScS touche préférentiellement les femmes (3 à 8 femmes pour 1 homme). Il existe un pic de fréquence entre 45 et 64 ans. La prévalence de la ScS est encore mal connue cependant les études réalisées en France de 2004 à 2016 permettent par extrapolation d’évaluer le nombre de patients adultes ayant une ScS en France entre 6 000 et 9 000 (4). 3) Physiopathologie La physiopathologie de la ScS est complexe et encore mal comprise, probablement multifactorielle, associant des dysfonctionnements des cellules endothéliales, des fibroblastes et du système immunitaire (Tableau 1). Le dysfonctionnement des fibroblastes se caractérise 24 par une activation incontrôlée favorisant un excès de synthèse de protéines de la matrice extra-cellulaire, expliquant la fibrose. Les cellules endothéliales sont lésées, ce qui entraine une perte de l’homéostasie de l’ensemble du réseau microvasculaire chez les patients. A titre d’exemple, les cellules endothéliales synthétisent en excès de l’endothéline 1, vasoconstricteur puissant très impliqué dans la pathogénie de la maladie, ce qui a permis d’utiliser le blocage de cette voie à des fins thérapeutiques. Il existe également un dysfonctionnement du système immunitaire avec activation des cellules de l’immunité innée (monocytes/macrophages, mastocytes) et de l’immunité adaptative (lymphocytes T et B). Des anticorps (Ac) anti-nucléaires sont détectables dans le sérum dans la quasi-totalité des patients, dirigés contre des protéines nucléaires. Dans la grande majorité des cas, il est possible d’identifier leur cible antigénique, en général dirigées envers des protéines du chromosome et des enzymes ayant un rôle dans la division cellulaire. Cependant à ce jour, le lien physiopathologique entre ces autoAc et le phénotype des patients n’est pas clair. D’autres Ac reconnaissent les cellules endothéliales et/ou les fibroblastes et pourraient potentiellement expliquer l’activation de ces cellules. Le stress oxydatif semble jouer un rôle majeur dans la pathogénie de la ScS. L’ensemble de ces anomalies pourrait survenir dans un terrain génétique prédisposé. Les ScS sont parfois favorisées par une exposition à certains facteurs environnementaux comme la silice et les solvants, souvent dans un contexte professionnel. Les principaux acteurs impliqués dans la pathogénie de la ScS sont présentés dans le Tableau 1 et la Figure 1 (3-5)
Pronostic
La ScS associe une atteinte cutanée caractérisée par une induration et une atteinte viscérale variable responsable de la gravité de la maladie. L’évolution et le pronostic de la maladie sont très variables et dépendent de la forme cutanée de ScS ainsi que de la présence d’atteintes viscérales. En effet, deux formes cutanées de ScS sont définies par la classification de Leroy et al selon le degré d’extension de la fibrose cutanée palpable : la forme cutanée diffuse se caractérise par la présence d’une fibrose cutanée s’étendant au-delà des coudes et des genoux et/ou touchant le tronc. Par opposition la forme cutanée limitée présente une sclérose cutanée qui touche les extrémités mais ne remonte pas au-dessus des coudes et des genoux. Le visage peut être atteint dans les deux formes (3)(9). Les ScS cutanées diffuses sont caractérisées par des lésions cutanées rapidement évolutives, 28 d’extension maximale en 1 à 5 ans après l’apparition du premier signe clinique en dehors du phénomène de Raynaud. Dans ces formes, les manifestations viscérales apparaissent surtout dans les 3 à 5 premières années sous la forme d’atteintes musculaires, digestives, d’une crise rénale, d’une pneumopathie infiltrante diffuse et/ou d’une atteinte cardiaque. Au-delà de cette période, d’autres manifestations viscérales peuvent apparaître, en particulier une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Les ScS cutanées limitées sont plus rarement accompagnées de manifestations viscérales mais peuvent se compliquer d’une HTAP ainsi que de manifestations digestives sévères. De ce fait, la mortalité est plus élevée dans les formes cutanées diffuses que dans les formes cutanées limitées de la maladie. La ScS est responsable d’une réduction significative de la survie avec des taux de survie à 10 ans autour de 60% dans les formes cutanées diffuses et 80% dans les formes cutanées limitées selon les études. Le pronostic vital dépend essentiellement de la présence d’atteintes viscérales et plus particulièrement de la présence d’une atteinte pulmonaire de type pneumopathie infiltrante diffuse (PID) sévère dans 14% des cas, d’une HTAP dans 5-10% des cas, ou d’une atteinte cardiaque spécifique chez 3% des patients qui présentent une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche. Ces atteintes représentent à elles 3, les premières causes de mortalité dans la ScS. La gravité de ces atteintes viscérales justifie leur recherche systématique et répétée par un interrogatoire ciblé, un examen clinique précis et des examens complémentaires réguliers et systématique ; et ceci même en l’absence de symptômes évocateurs, se manifestant généralement tardivement (exemple de la PID). En effet, leur prise en charge thérapeutique précoce est un facteur déterminant pour la survie des patients et constitue un objectif essentiel au cours de la ScS (4)
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