La psychiatrie d’urgence comme structure de médiation

Analyse de l’expérience subjective

A cette étape de l’enquête ethnographique, il serait bien présomptueux de dégager directement des résultats tant la découverte du terrain s’apparente à une découverte de mon propre rapport à la psychiatrie, à l’hôpital, aux urgences. Si le souvenir le plus marquant de cette matinée a été pour moi le jeu et les implications symboliques des tenues vestimentaires, c’est certainement qu’il m’était très difficile de faire quelque chose, en termes d’interprétation, du réel de l’urgence et que j’ai préféré m’attacher à des symboles « simples » Hospitalisation à la Demande d’un Tiers : procédure d’hospitalisation sous contrainte prononcée par un psychiatre et une personne proche du patient, celui-ci n’étant plus en mesure d’avoir assez de discernement pour constater le danger qu’il présente pour lui-même et éventuellement pour les autres et pour consentir à des soins. 9 et manifestes dont j’ai d’emblée été obligé de faire quelque chose (mettre la blouse et en considérer les implications pour moi-même d’abord et pour la vie du service, ensuite). Ainsi, si l’analyse principale de ce fragment devra porter sur la blouse, je dois m’interroger sur ce que je laisse à l’écart et, comme je le dis dans le récit, m’interroge profondément (la psychose, le délire, la contention). Mon premier contact avec la folie est médiaté par la question des tenues vestimentaires et je ne peux l’aborder frontalement, sauf à travers ce prisme. Cependant, une fois la prise en charge du patient menée à son terme, le psychiatre que j’accompagne me propose une sorte de bilan de son action. Cela me permet d’une part de mettre un peu de sens à la contention (mais ce point sera éclairé davantage par d’autres confrontations avec le phénomène) et, d’autre part, de m’apercevoir que ce genre de situation est assez rare (d’après les informations du psychiatre) et qu’habituellement la clinique n’est pas autant mêlée à la médecine légale. Je choisis donc de différer mon interprétation de la contention pour ne pas en faire une vérité générale qui ne serait que le produit de mon imagination voguant sur l’expérience d’un regard isolé sur la folie. De manière certainement inconsciente, j’ai été attentif au jeu des signifiants, des symboles et des signes. Cela provient évidemment en partie de ma formation universitaire. Profondément intéressé par la psychanalyse et la sémiotique, j’ai nécessairement un regard « préformé » sur les faits sémiologiques. Ceci doit m’indiquer le point de vue que je vais privilégier – le jeu du sens et de la signification entre les sujets impliqués dans l’urgence – et m’alerter, parallèlement, sur les phénomènes que je me refuse à voir ou que je décide de ne pas mettre en lumière (le pouvoir psychiatrique, par exemple). En effet, pourquoi l’action du psychiatre m’étonne plus qu’elle ne me révolte alors qu’il s’agit tout de même d’une procédure qui contraint la liberté ? Je me dirige ainsi vers l’adoption d’une attitude compréhensive plus que critique vis-à-vis de la psychiatrie. La forme d’une analyse tient aux croyances qui précèdent la formation des connaissances, ce que certains chercheurs appellent les « présupposés anthropologiques de la science » et que l’expérience ethnographique met clairement au jour. 2. Analyse des perturbations et déformations de l’environnement et du terrain Ces remarques autour de la signification des tenues vestimentaires dans l’urgence posent directement la question de la position que je prends en tant qu’observateur dès lors que je vais être amené à porter une blouse. A la fois le rapport des patients à la blouse (par rapport à l’uniforme policier) et parallèlement la signification de la blouse entre les soignants montrent le caractère nonanodin de ce symbole. Ainsi, du point de vue de l’observation, cela va permettre de me distancier de mon identité de chercheur. Je vais donc devoir distinguer plusieurs types de réactions à mon égard dans l’enquête ethnographique : • Celle des psychiatres qui vont s’adresser à moi comme à un chercheur puisque, pour travailler avec eux, mon identité est révélée. Ceci peut expliquer, par exemple, l’attitude du chef de service qui produit une sorte d’expérience sociologique pour me montrer quelque chose du fonctionnement du service. De même, et cela se répétera par la suite, les psychiatres avec qui je vais travailler me donneront toujours a posteriori leur explication sur ce qu’ils viennent de faire, en forme de justification peut-être, mais surtout, selon eux (mais c’est aussi ma demande), dans l’objectif d’alimenter mon travail. • Celle des médecins somaticiens qui me prendront tour à tour pour un interne de psychiatrie ou un stagiaire psychologue. J’aurais donc à analyser ce que je représente 10 pour eux quand mon identité n’est pas dévoilée. C’est d’ailleurs la démarche à adopter dans toute observation dite « participante ». • Celle des infirmiers et aides-soignants. Je renvoie, sur ce point, à mon étude sur les représentations de la contention chez les infirmiers des urgences, en annexe de la thèse. • Celle des patients : quelles signification le port de la blouse a-t-il pour eux, notamment si l’on considère les différents tenues vestimentaires qui distinguent les soignants entre eux ? Ainsi, la connotation de la blouse dans le service invite à être précis dans l’interprétation des observations. En effet, l’outil d’observation (moi-même) est déguisé (par la blouse) dans le service. Je serai alors l’objet d’investissements subjectifs et symboliques forts de la part des acteurs présents sur le terrain. Sur le plan méthodologique, on ne se situe pas dans le cas d’un protocole expérimental puisque, pour le chercheur, il ne s’agit pas d’établir des grilles d’observations, mais d’éprouver des affects, provoqués en partie par un stratagème – porter la blouse – et finalement d’en produire une analyse a posteriori. Cependant, le rôle d’observateur participant que je suis amené à jouer me tient en quelque sorte à distance de moi-même (par la médiation du rôle, précisément) et me permet ainsi de mieux maîtriser les affects pour qu’ils n’entravent pas nous plus l’interprétation. L’expérience de la blouse me place dans une exposition aux affects dont je me distancie par la conscience d’être dans un rôle. Lors des entretiens de psychiatrie, il est probable que je fasse l’objet d’un double investissement. L’un de la part du patient qui me prend pour un étudiant en médecine. L’autre de la part du psychiatre qui sans doute mènera l’entretien clinique de manière à me donner une pratique en exemple. J’ai vérifié cela lors d’une observation ultérieure où j’avais dit à la psychiatre que j’accompagnais que j’étais intéressé par le rapport entre souffrance psychique et précarité sociale. Celle-ci a choisi de faire des entretiens avec des patients présentant ce profil, laissant les autres à ses collègues. Un épisode ultérieur m’a fait prendre conscience que les patients n’étaient pas totalement dupes de ma blouse comme signe déterminant de l’appartenance au corps médical. Un jour de grande affluence, la psychiatre avec qui je travaillais me demande d’accompagner une patiente qui avait fait une TS par phlébotomie au bureau où se déroulerait l’entretien. J’ai dû ouvrir le bureau avec une clé peu commune qui demande une manipulation spécifique pour activer la serrure. Je m’y prenais très mal, ce qui a poussé la jeune fille à me proposer de l’aide en me disant ironiquement que je ne devais pas être médecin. J’ai répondu que j’étais étudiant. Nous ne sommes pas arrivés à ouvrir la porte, mais la jeune fille a commencé à me raconter l’histoire de son geste suicidaire, tout en sachant que je n’étais pas un « vrai » médecin2 . Malgré la blouse, ma présence est susceptible de perturber quelque peu l’environnement à observer. L’épisode qui vient d’être relaté montre que ma présence peut provoquer un déroulement des événements inhabituel. Selon Devereux, avoir conscience de ces perturbations, c’est se donner la possibilité d’en faire des données objectivables. Il est finalement riche d’enseignement de s’apercevoir que la jeune fille avait surtout besoin de dire son histoire plus que de voir spécialement un médecin. 2 Nous consacrerons un récit d’observation à part entière pour cet épisode très riche d’enseignement qui s’est poursuivi de manière chaotique. 11 Dernier point : que penser de la situation clinique où le patient sera confronté à deux personnes lors de l’entretien (le psychiatre et moi-même) ? J’ai posé la question plusieurs fois et on m’a répondu que la situation était très courante à l’hôpital où le médecin est souvent accompagné d’un interne. L’entretien de psychiatrie aux urgences n’a rien à voir avec le dispositif de la cure ou de la psychothérapie individuelle en cabinet. Le collectif est toujours très présent à l’hôpital En revanche, pour certains patients paranoïaques, qui peuvent ressentir l’entretien à plusieurs persécutant, je suis resté à l’extérieur du bureau du psychiatre ; ces cas ont été très rares. Données, issues de l’observation, exploitables dans la thèse Quelles données fiables et pertinentes, mises en perspective avec l’ensemble de la recherche et des autres observations, peut-on retirer de cette observation à partir de l’analyse distanciée du récit qui vient d’être faite sur quelques-uns de ses points ? On peut les lister sous forme de propositions :  L’enquête ethnographique, dans la mesure où elle est dans les premiers temps d’abord une rencontre avec soi-même par l’intermédiaire du terrain, permet de dégager quels sont les présupposés anthropologiques du chercheur. Parce qu’elle est d’abord une expérience subjective au moment de l’immersion inaugurale dans le terrain, l’enquête ethnographique interpelle le chercheur sur l’idée profonde qu’il se fait de l’être humain et dont il doit déterminer les contours précis pour établir les fondements et les conditions de validité et d’applicabilité de ses hypothèses de recherche et de ses interprétations. Cette première observation m’indique ainsi que je vais sans doute privilégier une attitude compréhensive face à la psychiatrie. Les psychiatres seront à la fois mes informateurs et ceux que j’observe. Travaillant à leurs côtés, partageant leur quotidien, je fais le choix de ne pas adopter d’emblée une posture critique. D’ailleurs, l’objet de la thèse n’est pas l’évaluation du travail des psychiatres mais ce qui se passe, en termes de communication, d’information et de médiation, dans l’accueil de psychiatrie aux urgences. Au fond, dans la mesure où l’enquête ethnographique est fondée sur l’observation, elle révèle, via l’analyse du récit du chercheur, son propre regard sur la réalité. Or, un regard est une forme d’interprétation, de problématisation, de découpage spécifique du flux infini de la réalité. L’attitude compréhensive est ma proposition. Ainsi, les présupposés anthropologiques de la recherche sont orientés par la psychanalyse et la sémiotique qui rendent compte de la vie de l’homme dans le langage et la « vie des signes ».  A la suite des remarques précédentes, on peut formuler l’hypothèse générale selon laquelle l’urgence psychiatrique interroge la question du sens, à la fois comme lieu d’accueil de l’insensé (la folie, le délire) et comme lieu saturé de signes (la théâtralisation des identités à travers les tenues vestimentaires). De même, ce récit nous interpelle sur la présence d’une clinique attentive aux signifiants et à la parole puisque la prise en charge du sujet schizophrène s’élaborera à partir de deux signifiants insensés pour la police, mais chargés d’une forte signification pour le patient et le psychiatre. Même plus, nous devons être interpellés par la manière avec laquelle le patient schizophrène se loge sous deux signifiants qui ont un rapport avec l’institution hospitalière. 12  Le psychiatre est l’objet d’une double demande au moins : celle de la société et celle du patient. Dans cet exemple, il tente de répondre aux deux : d’une part, il donne une réponse aux policiers et, d’autre part, il écoute le patient, sa parole singulière, pour le réintégrer dans le circuit de soins et suspendre la procédure de police. Le psychiatre est ainsi en demeure d’énoncer la norme sociale (la frontière folie/raison si l’on veut) tout en abordant le patient comme un cas singulier pour lui proposer une trajectoire de soin adaptée. Ainsi, le psychiatre construit une médiation entre deux ordres hétérogènes : la norme collective et la singularité irréductible.  L’épisode de la jeune fille qui me raconte le geste qui l’a amenée aux urgences, alors qu’elle a découvert que je ne suis pas le médecin, rend compte de la spécificité de la demande faite à la psychiatre dans le cadre de l’urgence médicale générale comme lieu de mise en récit, de mise en voix de la détresse3 . Mon embarras à être bloqué avec la patiente devant la porte a suscité un dialogue pour « combler » l’attente de la psychiatre. Cette possibilité de dialogue a été immédiatement saisie par la patiente pour construire un récit, certes différent de celui qu’elle confiera un peu plus tard à la psychiatre, mais qui marque fondamentalement de quoi est fait le recours à l’urgence, c’est-à-dire d’un désir de reconnaissance d’une parole, presque indépendamment de son contenu (le geste suicidaire qui a justifié le recours et à partir duquel est invité à s’exprimer le patient est en effet tellement hors-sens, sans vérité immédiate, qu’il est susceptible de recevoir une multiplicité d’explications. Ces explications fournies par le patient, si elles sont écoutées, constituent ce qui fait le cœur de l’accueil de psychiatrie aux urgences, c’est-à-dire rendre possible l’élaboration d’une parole qui puisse représenter le patient, au moins momentanément)

Récit de l’observation

Ma deuxième journée d’observation commence à 8 heures ce 1er décembre 2006. La fois précédente, le chef de service m’a présenté à une psychiatre avec qui je travaillerais la plupart du temps. Elle va continuer à me présenter aux différents acteurs du service. J’établis dès cette rencontre un très bon contact avec cette personne volubile et accueillante qui me propose très vite de la tutoyer. J’ai des difficultés à directement adopter le tutoiement, mais je m’y conforme car elle me dit que c’est une manière de faire très courante dans le milieu médical et particulièrement aux urgences. Par le tutoiement, je m’écarte quelque peu de mon rôle de chercheur pour me plonger dans l’identité d’un interne de psychiatrie. Au cours de mes observations, je ne serai amené à vouvoyer que trois personnes : le chef de service, la cadre infirmier et une psychologue du service avec qui je vais travailler par la suite. J’emploierai le tutoiement avec tous les autres psychiatres, y compris le chef de clinique du service N1/N3, les internes, les infirmiers et occasionnellement des somaticiens à qui j’ai eu peu l’occasion de m’adresser directement. Je m’interroge sur cette nécessité, peutêtre hypocrite, peut-être salvatrice pour travailler dans ce service, de générer immédiatement de la proximité alors que j’observe que le travail de soignant est particulièrement solitaire puisqu’il consiste, à première vue, en des entretiens ou des actes médicaux dont il est rendu compte régulièrement, par le soignant, sur une interface informatique. Au cours de la matinée, je vais rencontrer 6 patients avec la psychiatre. Ce moment sera ponctué de présentations aux autres soignants qui interviennent ce matin-là, de discussions sur mon sujet de recherche et de dialogues concernant plus proprement ma vie privée et celle de la psychiatre. J’ai besoin de conquérir la confiance de la psychiatre et je me plie à ses questions qui, d’ailleurs, ne me paraissent pas vraiment gênantes sauf à effacer d’emblée la distance nécessaire à garder sur l’objet de recherche. Je vais apprendre ce matin comment s’organise une matinée de forte affluence aux urgences avec l’équipe de psychiatrie. Je vais aussi mieux me rendre compte d’une sorte de protocole d’accueil des patients qui va se répéter pour les 6 patients. C’est en effet en termes de protocole que j’envisage d’abord le déroulé du travail. Par la suite, je reviendrai sur cette conception réductrice, mais je ne peux, à cet instant, avoir un regard très fin sur les phénomènes dans la mesure où je suis en train de les découvrir. D’abord, l’organisation générale de la prise en charge. Ce matin, il y a 14 patients en attente d’un « avis psychiatrique ». Il s’agit de patients qui ont été vus dans la nuit ou le soir précédent par un médecin somaticien et pour lesquels celui-ci a estimé qu’il n’y avait pas ou plus besoin de soins somatiques et qu’il était probable ou nécessaire que ce patient voie un psychiatre ou un psychologue du service. La psychiatre avec qui je travaille m’explique que la prise en charge psychiatrique intervient donc toujours en « 2e ligne », à part pour les « réquisitions à personne » comme dans l’observation précédente où le psychiatre intervient immédiatement. Ce matin là, deux psychiatres et une psychologue travaillent. La première étape est la répartition, par un psychiatre (qui sera dit plus tard « référent »), des patients entre les 14 différents soignants. La répartition ne se fait pas au hasard, mais en fonction des patients déjà connus par les psys (et je m’aperçois qu’ici, comme à l’hôpital psychiatrique Saint-Jean-deDieu pour lequel j’avais fait une étude l’année précédente, qu’il y a des « chroniques de l’urgence »), et aussi en fonction du tableau symptomatique présenté (c’est ainsi que quand une hospitalisation sous contrainte est envisagée, le patient est « réservé » à un psychiatre, seul autorisé légalement à mettre en œuvre ce type de procédure). Par ailleurs, les psychologues ne voient qu’un ou deux patients dans la matinée, les psychiatres beaucoup plus, ce qui suggère une clinique différenciée. Enfin, la répartition se fait aussi en fonction des affinités des soignants. Je vais m’apercevoir au cours des observations que la psychiatre avec qui je travaille ce jour a tendance à préférer prendre en charge des personnes avec des problèmes liés à l’alcool. Avant ou après la répartition des patients, un point est fait sur les places d’hospitalisation disponibles dans le service, c’est-à-dire, soit dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (pour 24-48 heures maxi.), soit dans une des chambres du service d’hospitalisation d’urgence nommé N2 (pour les affections purement psychiatriques) et N1/N3 (pour les affections mixtes). Ces chambres accueillent les patients pour une durée d’une semaine à 10 jours maximum. Plu tard dans l’enquête, je m’apercevrai que ces disponibilités d’hospitalisation, suivant qu’il a peu ou beaucoup de place, changent la clinique. Ensuite, chaque soignant part à la rencontre de « ses » patients. Le plus souvent, un premier tour est opéré pour que le psychiatre se rende compte de l’état de chaque patient qu’il aura à voir et ainsi établir un ordre des patients à prendre en charge (en fonction de leur agitation, de leur état de conscience, notamment). Une prise en charge individuelle a lieu ensuite. Elle sera détaillée plus bas. Après cette étape, les soignants se rejoignent en fin de matinée pour dresser un bilan de l’activité de la matinée au psychiatre référent qui en rendra compte lors d’une réunion clinique du service (concernant tous les médecins, vers midi) au cours de laquelle les patients sont « distribués » vers les services d’hospitalisation de courte durée du pavillon, vers d’autres services de l’hôpital ou encore vers un autre établissement. Cette étape du travail de prise en charge, appelée « criée » ou « vidange » dans le jargon du service, sera détaillée dans une autre observation. En début d’après-midi, lors de la relève de l’équipe de psychiatrie, le psychiatre référent fera une nouvelle synthèse de la situation à son ou ses collègues.