Les cancers différenciés de la thyroïde (CDT) sont des tumeurs malignes épithéliales de la souche folliculaire dont ils conservent certaines caractéristiques morphologiques et fonctionnelles [1].

Ils sont rares parmi les tumeurs malignes humaines (<1%) mais sont le cancer endocrinien le plus fréquent et représentent plus de 90% des cancers de la thyroïde [2]. Leur incidence s’est accrue au cours de dernières années surtout dans les pays développés. La raison de cette augmentation réside dans le taux de dépistage plus élevé grâce à l’utilisation accrue de techniques d’imagerie comme l’échographie à haute résolution [3] : en 2007, on estimait 4000 à 5000 nouveaux cas par an en France [4], 30.000 aux Etats Unis [5], et avec 36.021 nouveaux cas en 2010, ils sont devenus le cancer le plus fréquemment rencontré en Corée du Sud [6]. A Madagascar, selon une étude rétrospective de 1 an, à partir des données anatomo-pathologiques, les CDT sont retrouvés dans 94% des cancers de la thyroïde [7].

Malgré cette forte recrudescence, la mortalité reste inchangée; et bien traité leur taux de survie à 5 ans est estimé à plus de 95% [8]. La prise en charge concerne la pluridisciplinarité : à côté des endocrinologues, cytopathologistes et des chirurgiens, les médecins nucléaires ont depuis très longtemps un rôle central dans le traitement de ce type de cancer [4]. En effet, la possibilité de guérison, y compris au stade métastatique, avec la radiothérapie métabolique à l’iode 131 a été largement démontrée .

Rappels sur la glande thyroide

Anatomie

Situation générale

La thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane située à la face antérieure du cou, en regard des deuxième et troisième anneaux trachéaux, auxquels elle est rattachée par le ligament de Grüber. Elle comporte deux lobes latéraux réunis ensemble par un isthme d’où naît de manière inconstante le lobe pyramidal (ou lobe de Lalouette) sous forme d’un prolongement supérieur un peu latéralisé à gauche et suivant le tractus thyréoglosse. La forme habituelle de la glande thyroïde est celle d’un H ou d’un papillon. Son poids est d’environ 20 à 30 g. Son volume est sujet à de grandes variations individuelles liées au morphotype, à l’âge, au sexe et à la charge en iode .

Vascularisation

Comme toute glande endocrine, la thyroïde est un organe très richement vascularisé, tant sur le plan artériel que veineux. La vascularisation artérielle repose sur deux pédicules principaux : l’artère thyroïdienne supérieure, issue de l’artère carotide et l’artère thyroïdienne inférieure, branche de l’artère subclavière. Il existe aussi un pédicule accessoire, l’artère thyroïdienne moyenne, branche collatérale de l’arc aortique qui monte devant la trachée pour atteindre le bord inférieur de l’isthme.

Sur le plan veineux, la thyroïde présente trois voies de drainage :
– La veine thyroïdienne supérieure : elle se dégage du pôle supérieur du lobe et accompagne l’artère thyroïdienne supérieure. Elle se jette dans la veine jugulaire interne, par l’intermédiaire du tronc thyro-linguo-facial.
– Les veines thyroïdiennes moyennes : branches très courtes, horizontales, elles naissent de face postérieure des lobes et se jettent directement dans la veine jugulaire interne.
– Les veines thyroïdiennes inférieures : elles naissent au pôle inférieur et au bord inférieur de l’isthme, et se drainent dans partie inférieure de la veine jugulaire interne ou dans la veine brachiocéphalique .

Histologie

La thyroïde est constituée de 3 millions de follicules de 50-500 microns de diamètre. Elle est constituée de lobules eux-mêmes formés de coalescence de plusieurs follicules. Le follicule est la structure thyroïdienne de base. Sphérique, il est formé d’une assise de cellules folliculaires limitant une cavité centrale remplie de colloïde gel visqueux : l’espace folliculaire. Les cellules folliculaires reposent sur une membrane basale. L’épithélium comporte deux types de cellules :

– les cellules vésiculaires, cellules thyroïdiennes ou thyréocytes qui secrètent les hormones thyroïdiennes.
– les cellules paravésiculaires ou cellule C ou cellules claires qui secrètent la calcitonine .

Physiologie

Bien que la thyroïde fût baptisée par Thomas Wharton en 1656, la fonction thyroïdienne est restée longtemps mystérieuse. Ce n’est qu’à la fin du dix-neuvième siècle qu’on a établi que la thyroïde déverse dans le sang une ou plusieurs « substances » dont l’insuffisance est responsable des signes cliniques rassemblés sous le nom de myxœdème .

Hormonogenèse

Les cellules principales ou vésiculaires ou folliculaires sont celles qui bordent directement le colloïde centro-vésiculaire. Elles sont responsables de la synthèse des hormones iodées thyroïdiennes représentées en majeure partie par la thyroxine ou T4 et en quantité moindre par la tri-iodo-thyronine ou T3. Elles ont en commun une même structure organique: la thyronine, et ne diffèrent que par le nombre et la position des atomes d’iodes .

L’iode est nécessaire à la synthèse de ces hormones, étant leur constituant essentiel. La capture de l’iode circulant dans le plasma, sous forme d’iodure, par la glande thyroïde est inhibée par le thiocyanate et par l’iode lui-même. Dans la glande thyroïde, l’iodure subit une oxydation et se transforme en une forme active capable de se fixer sur les radicaux tyrosyls de la thyroglobuline. Ces iodations entraînent la formation de mono-iodotyrosine (MIT) et de di-iodotyrosine (DIT) qui sont des précurseurs hormonaux inactifs. MIT et DIT subissent ensuite une réaction de couplage pour donner la T3 et la T4 qui sont englobées dans la thyroglobuline (protéine ayant un poids moléculaire élevé : PM =660.000) et stockées dans les follicules thyroïdiens.

La sécrétion sanguine de T3 et de T4 comporte une pinocytose du colloïde folliculaire et la formation de gouttelettes colloïdes. Ces dernières donnent, après fusion avec des lysosomes thyroïdiens, des «phagolysosomes» où la thyroglobuline subit une protéolyse. Ainsi sont libérées MIT et DIT qui seront à leur tour débarrassées de leur iode par une réaction de désiodation.

Normalement, l’iode libéré est en grande partie réutilisé pour une nouvelle synthèse hormonale et une petite proportion est perdue dans la circulation. Cette proportion peut devenir importante dans des conditions pathologiques .

Régulation de la sécrétion

Le fonctionnement de la thyroïde est régulé par la TSH. Cette glycoprotéine sécrétée par des cellules spécialisées de l’hypophyse antérieure se lie sur des récepteurs membranaires des thyréocytes. Elle active toutes les étapes du métabolisme iodée, depuis la captation de l’iode jusqu’à la sécrétion hormonale, ainsi que la synthèse de la thyroglobuline. De même, elle provoque une hypertrophie et une hyperplasie des thyréocytes. Sa sécrétion est sous double contrôle hypothalamique: la TRH la stimule, tandis que la somatostatine et la dopamine la freinent. Par ailleurs, la synthèse et la libération de la TSH sont fortement inhibées par les hormones thyroïdiennes circulantes. Ce rétrocontrôle s’exerce essentiellement au niveau hypophysaire. En outre, la sensibilité des thyréocytes à la TSH est modulée par le contenu en iode de la glande: la carence iodée augmente leur réponse à la TSH, et la suffisance en iode l’estompe .

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