La prévention comme intervention

DISCUSSION

Validité et limites des études Toutes les recherches ont été validées par un comité d’éthique ou par une commission institutionnelle, à l’exception de l’étude de Crouzet et al. (2012) qui ne mentionne aucune information à ce sujet. Etant donné qu’il s’agit d’études visant à une amélioration de la qualité de soins, il n’y a pas toujours la nécessité d’une évaluation par la commission d’éthique. Crouzet et al. (2007) Les résultats n’ont montré une réduction significative de la durée de présence de la sonde que dans deux des cinq unités inclues dans l’étude. Les auteurs laissent penser qu’il aurait peut-être été nécessaire d’élargir le nombre de participants afin d’obtenir des résultats significatifs dans chacune des unités. De plus, le nombre de participants dans la phase d’intervention a été moindre par rapport à la phase d’observation. En effet, la durée de l’intervention a été déterminée à l’avance mais la taille de l’échantillon attendu n’a pas été précisée, ce qui peut expliquer cette différence. La description de la population de l’étude n’a pas été assez précise. Ainsi, un nombre indéterminé de patients âgés de moins de 16 ans ont été inclus lors de la période d’observation, ce qui, en regard avec notre travail ne correspond pas à la population recherchée: les adultes.

Dans l’étude, l’intervention n’a pas d’influence sur les infections précoces, étant donné qu’elle n’a été mise en place qu’à la fin de la période définie de quatre jours marquant la transition entre une infection précoce et tardive, les résultats peuvent donc avoir été biaisés. En effet, le fait de commencer l’intervention dès la pose de la sonde, sans attendre le quatrième jour, aurait pu avoir un impact aussi bien sur le nombre d’infections précoces que tardives. La tenue de l’étude au sein de l’établissement, visant à surveiller le nombre d’infection aurait pu avoir encouragé l’utilisation de meilleures pratiques autour de la pose de la sonde et des soins quotidiens, ce qui représenterait un biais en faveur de la diminution des infections. Pour finir, les auteurs n’ont pas précisé ce qu’ils définissent par “sondage non-nécessaire” comme critère de retrait, ce qui aurait été utile pour l’interprétation de la validité des chiffres. Fakih et al. (2008) Conformément au but de la recherche, cette étude n’a pas récolté de données sur l’impact de la sonde quant aux infections urinaires. Elle se limite au taux d’utilisation des sondes. Une des limitations de cette étude est le fait que l’intervention n’a été réalisée que dans un seul hôpital. Le succès d’une telle intervention étant lié à l’implication du personnel dans cette démarche, la culture de l’établissement et le soutien institutionnel auraient pu induire des variations dans les résultats obtenus.

Il est envisageable que le groupe de contrôle ait subit la présence de biais par l’intermédiaire de médecins informés de l’intervention et donc plus exigeant par rapport à l’évaluation du besoin de sondage de leurs patients. Dans le même sens, les infirmières travaillant à la fois dans une unité d’intervention et de contrôle auraient pu avoir contribué à la réduction des sondages dans le groupe contrôle. Enfin, il manque les données relatives aux raisons de l’utilisation de la sonde dans le groupe contrôle en comparaison avec le groupe intervention, ce qui aurait pu éclairer davantage les chiffres quant aux indications des sondages. Stenzelius et al. (2011) L’incidence de la bactériurie, observée lors de la collecte des résultats, a été plus faible que prévue. Cela pourrait s’expliquer par l’usage quasi systématique d’antibiotiques chez les patients en prévention d’éventuelles infections du site opératoire ; ce recours aux antibiotiques pouvant cacher l’apparition de certains signes ou symptômes clinique de l’infection urinaire. Mais cela peut aussi s’expliquer par la courte durée des sondages, deux jours en moyenne, ne permettant pas à l’infection de se manifester. Le recrutement a été limité à un seul type de service, le service de chirurgie orthopédique. Cela a l’avantage de limiter les variations au niveau des caractéristiques de la population. Cependant, dans ce type de service, les patients ont moins de risque de contracter une infection urinaire. Ce choix a été justifié par les auteurs par le fait que l’un des buts de l’étude était de pouvoir inclure des patients en bonne santé habituelle subissant un sondage à court terme.

Incidence des infections associées à la sonde:

L’intervention proposée par Crouzet et al. (2007), a montré une réduction des infections urinaires tardives, c’est-à-dire à apparition postérieure au quatrième jour de sondage. Dans cette même étude, les infections apparaissant de façon précoce, avant le quatrième jour de sondage, n’ont pas varié de manière significative. Globalement, la diminution de l’incidence des infections urinaires a été significativement marquée. Dans leur étude, Stenzelius et al. (2011), ont relevé que lors de sondage durant en moyenne deux jours, l’incidence de la bactériurie était légèrement plus élevée chez les patients ayant porté une sonde en silicone par rapport à ceux à qui l’on avait attribué une sonde revêtue d’un alliage en métal. Pickard et al. (2012), dans leur étude, ont utilisé la même sonde en latex enduite d’un alliage d’argent en la comparant avec deux autres types de sondes: une sonde en silicone imprégnée de nitrofural et une sonde standard en latex enduite de polytétrafluoroéthylène. Lors de sondage de courte durée, ils ont observé que le type de sonde utilisé ne modifie pas significativement l’incidence des infections symptomatiques. Ces deux études suggèrent des résultats sensiblement différents. Stenzelius et al. (2011) ont observé une différence significative suivant le type de sonde alors que Pickard et al. (2012) n’ont pas observé de différence significative. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette divergence.

Premièrement, les types de sonde étudiés n’ont pas été identiques dans les deux études, seule la sonde en latex revêtue d’un alliage en argent a été utilisée dans les deux recherches. Les matériaux comparés n’étant pas identiques entre les deux études, les résultats peuvent être différents. De plus, la taille de l’échantillon et le type de services non-identique entres les deux études peuvent expliquer cet écart de résultats. Enfin, elles ont utilisé des critères différents pour définir une infection urinaire, Stenzelius et al. (2011) se basant sur une bactériurie supérieure ou égale à 100’000 cfu/ml tandis que Pickard et al. (2012) se référant à une bactériurie supérieure ou égale à 10’000 cfu/ml. Ces derniers se sont focalisés sur l’infection urinaire symptomatique traitée par antibiotiques plutôt que sur la bactériurie asymptomatique. En effet, selon eux, cette mesure est plus représentative cliniquement de l’expérience vécue par les patients. C’est uniquement lors d’infection symptomatique, qu’ils ont évalué la bactériurie pour confirmer la présence de l’infection. De par la taille de son échantillon et sa méthodologie, l’étude de Pickard et al. (2012) semble être plus rigoureuse. Ces résultats et recommandations nous paraissent plus complets et transférables à la pratique. Dans l’étude de Rosenthal et al. (2012), le taux d’infection urinaire liée à la sonde vésicale a été diminué significativement par la mise en place d’une série de mesures de contrôle de l’infection. Comme présenté dans la problématique, le sondage représente le plus grand risque de contracter une infection urinaire (Carson, 2011). Ainsi, on remarque que le type de sonde utilisée semble ne pas jouer un rôle primordial et que les efforts d’intervention devraient plutôt porter sur l’application rigoureuse de bonnes pratiques.

Généralisation des résultats

Les différentes études analysées sont issues de recherches à la fois européennes, américaines mais également de pays en développement. Ainsi, en ce qui concerne les cinq études ayant été réalisées dans des pays à hauts revenus, les résultats pourraient être généralisables à la Suisse. En effet, comme indiqué au travers des chiffres de la problématique, les infections nosocomiales liées à la sonde vésicale sont présentes selon un même ordre de grandeur. A nos connaissances, l’application de procédures diffère peu entre ces pays et la Suisse, ce qui rend ces résultats généralisables. De même, les types de sondes évaluées par Pickard et al. (2012) et Stenzelius et al. (2011) sont, selon nous, également utilisés en Suisse, ce qui permet aussi une généralisation des résultats. Pour ce qui est de l’étude de Rosenthal et al. (2012) portant sur des pays en développement, elle donne une indication claire de la tendance dans des milieux aux ressources limitées. Bien que l’échantillon soit très important, il est difficile de généraliser les résultats aux autres pays de ce même groupe ainsi qu’aux pays à hauts revenus. En effet, l’application des interventions proposées est dépendante des ressources pouvant être mises en place. De plus, pour les pays tels que la Suisse, on peut imaginer que les actions entreprises soient bénéfiques mais certainement de manière plus limitée, une partie de ces actions étant déjà routinière dans nos services de soins. Concernant les types d’établissements et de services dans lesquels ont eu lieu ces études, les résultats pourraient être généralisables aux différents types de services pour cinq des six études analysées dans ce travail. En effet, les actions proposées semblent applicables et amèneraient les mêmes résultats indépendamment de la taille et de la catégorie de l’institution.

Seuls Stenzelius et al. (2011), qui ont réalisé leur étude uniquement dans des services de chirurgie orthopédique se distancient de cette tendance. En effet, cette spécificité implique le fait que les résultats sont difficilement généralisables à d’autre type d’unités de soins. Dans leurs études, Stenzelius et al. (2011) et Pickard et al. (2012), ont choisi des individus habituellement en bonne santé et représentatifs des patients nécessitant un sondage à court terme. Les effets mesurés après les interventions laissent donc supposer que les populations plus vulnérables présenteraient des résultats allant dans le même sens. Cependant ces deux études se concentrent sur des durées de sondage relativement courtes, on ne peut donc pas tirer de conclusion pour des durées de sondage plus élevées. L’utilisation de bundle comprenant indications, évaluation du maintien en place, mesures d’hygiène et techniques de soins s’est avéré efficace. On peut donc généraliser la pertinence de leur mise en place pour d’autres soins invasifs tels que le cathéter veineux périphérique (CVP). De manière plus globale sur la pratique infirmière, on peut généraliser que la maîtrise des indications et des bonnes pratiques permet aux infirmières de poser un regard critique sur leurs actes de soins et tend donc à une qualité supérieure. Les femmes étant à risque accru de développer des infections urinaires également lors du port de la sonde, les résultats d’Andreesen et al. (2012) portant uniquement sur des individus masculins, moins à risque, peuvent être généralisés à l’ensemble des patients.