À l’échelle européenne, la France est l’une des plus gros consommateurs d’antibiotiques tant en ville qu’à l’Hôpital [1,2]. Elle fait également partie des pays où les taux de résistances bactériennes sont les plus élevés. Consciente de ces situations dramatiques, une prise de conscience collective a permis dès 1996 la mise en place d’un suivi de la consommation des antibiotiques et d’une politique du bon usage de ces médicaments [3]. Le circulaire no 272 du 2 mai 2002 définit clairement les mesures à instaurer pour maîtriser la surconsommation des antibiotiques et réduire ainsi la pression de sélection de bactéries multi résistantes (BMR). Les évaluations de l’efficacité de ces mesures sur un plan national restent peu nombreuses. Bien que beaucoup d’actions soient menées aux seins des établissements, il reste difficile d’évaluer leur impact réel tant sur la consommation d’ATB que sur l’évolution des résistances bactériennes.
En Europe, on note une grande variabilité dans les ventes d’antibiotiques (hors hôpital) entre les pays. En France, elle est quatre fois plus élevée qu’aux Pays-Bas sur 100.000 habitants [4]. Dans les hôpitaux de soins aigus, 25-50 % des patients reçoivent un traitement antibiotique lors de leur séjour, et les antibiotiques représentent en moyenne 20-30 % du total des achats médicamenteux. A ce titre, les antibiotiques sont les médicaments présentant un risque important de provoquer des effets indésirables graves comme chocs anaphylactiques, atteintes rénales irréversibles, ototoxicité, hépatites, avec des conséquences notoires sur les coûts de prise en charge.
RAPPELS
Histoire de l’antibiotique
La découverte des antibiotiques par Fleming en 1929 a constitué un des plus importants progrès médicaux de tous les temps. Les antibiotiques ont depuis lors connu un essor continu. Utilisés à titre curatif ou préventif, ils ont fait l’objet de nombreuses études visant à préserver le bénéfice de leur découverte [6]. Mais dès 1945 le « père » de la pénicilline avait prévenu des risques liés à une mauvaise utilisation de sa découverte : Dans un article publié dans le New York Time – Penicillin’s finder Assayits future – il indiquait qu’un usage massif des antibiotiques « aboutirait, non à l’élimination de l’infection, mais à apprendre aux microbes à résister à la pénicilline, microbes qui seraient ensuite transmis d’un individu à l’autre jusqu’à ce qu’ils en atteignent un chez qui ils provoqueraient une pneumonie ou une septicémie que la pénicilline ne pourrait plus guérir ».
Les déclarations de ce scientifique clairvoyant allaient se confirmer dans les années soixante. On découvre alors les conséquences sur écologie bactériennes de l’usage des antibiotiques [7-9]. Si dans un premier temps, les médecins ont espéré que le développement de nouvelles molécules compenserait l’apparition de ces résistances, ils étaient loin d’anticiper la situation actuelle. Aujourd’hui, nous connaissons les conséquences de l’amplification de ces phénomènes de résistance bactérienne [10,11], l’impact des ATB sur l’évolution de la sensibilité des bactéries, l’émergence de souches multi résistantes responsables d’infections graves pouvant aboutir à l’échec thérapeutique, la propagation de ces bactéries soit en milieu hospitalier soit en milieu communautaire – autant de problèmes auxquels sont actuellement confrontés les praticiens.
Définition
De manière simplifiée un antibiotique est, dans le domaine médical, « une substance chimique d’origine naturelle ou synthétique inhibant ou tuant les bactéries pathogènes à faible concentration et possédant une toxicité sélective ». Par toxicité sélective, on entend que celle-ci est spécifique des bactéries et que la molécule antibiotique n’affecte pas l’hôte infecté, au moins aux doses utilisées pour le traitement. Plus généralement, pour les microbiologistes et les chimistes, un antibiotique est une substance antibactérienne .
Il a existé des variantes dans cette définition qui différent par la présence ou non des concepts de toxicité sélective, d’origine microbienne et de limitation de cible aux seules bactéries. Les antiseptiques ne sont pas des antibiotiques. Leur fonction est de tuer un maximum de germes (bactéries, champignons, virus), leur mode d’action n’est pas spécifique, ils ne s’utilisent que localement en application externe et mal employés (trop concentrés par exemple) ils peuvent provoquer des lésions et/ou retarder la cicatrisation. Les antibiotiques ne sont généralement pas actifs contre les virus. Un produit luttant contre les virus est un antiviral. Toutefois, des études en cours tendent à démontrer une certaine efficacité de quelques antibiotiques dans des cas particuliers comme l’effet de la teicoplanine sur le virus Ebola .
Origine et classification des antibiotiques
Origines
Il existe trois sources d’antibiotiques :
– Des molécules sécrétées par le métabolisme intermédiaire de certaines bactéries ou de champignons sont douées d’activité anti biotique sur des bactéries d’autres espèces. Par exemple la gentamicine est produite par Micromonosporapurpurea, et les céphalosporines par des champignons de la famille des Aspergillaceae.
– Des molécules dérivées des précédentes par Hémi synthèse : c’est le cas des pénicillines hémi synthétiques, par exemple: l’ampicilline.
– Des molécules non produites dans la nature et obtenues par synthèse totale comme les quinolones.
Classification
Les principes de leur classification sont les suivantes :
– Les antibiotiques ayant une structure chimique de base identique leur conférant un même mécanisme d’action antibactérienne se classent dans une même famille ;
– Les antibiotiques d’une même famille peuvent se différencier par leur spectre d’activité. On les réunit alors dans des groupes quelquefois subdivisés en sous-groupes ;
– Les antibiotiques d’un même groupe ou d’un même sous-groupe différent uniquement par leurs propriétés pharmacologiques ; leur activité antibactérienne in vitro étant identique.
Selon leur structure chimique, leur mode d’action, leur spectre antibactérien et leur pharmacocinétique, les antibiotiques sont distingués en familles et sous-groupes de familles.
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