La place de la mutualité dans la couverture maladie universelle

Télécharger le fichier original (Mémoire de fin d’études)

Les différentes formes de couverture sanitaire au Sénégal

Les régimes obligatoires

Il y’a le système de prise en charge des fonctionnaires à travers l’imputation budgétaire. Elle est régie par le décret N°2006-1309 du 23 novembre 2006 et permet une prise en charge partielle (80%) des soins médicaux des bénéficiaires et leurs ayants droit [13]. La couverture maladie des travailleurs salariés du secteur privé formel ainsi que leurs ayants droit, est assurée par les Institutions de Prévoyance Maladie (IPM) régies par le décret n°2012-832 du 07 août 2012.Les IPM assurent la prise en charge des soins médicaux et des médicaments pour les bénéficiaires dans une fourchette autorisée de prise en charge de 40 à 80% du montant des prestations[14]. Enfin les retraités qui ont occupé des emplois salariés et leurs ayants-droit bénéficient par le canal de l’Institution de Prévoyance Retraite au Sénégal (IPRES) d’une prise en charge des soins médicaux. Dans ce régime, une cotisation maladie est régulièrement prélevée sur les pensions et en contrepartie l’IPRES couvre partiellement les frais médicaux de ses bénéficiaires. Pour ce qui concerne les accidents du travail et la maladie professionnelle, la Caisse de Sécurité sociale assure, entre autres, la prise en charge complète des consultations, médicaments, analyses, hospitalisations et interventions chirurgicales des victimes. En outre, dans le cadre de son action sanitaire et sociale, la Caisse de Sécurité sociale prend en charge leurs familles [9]. Les catégories de la population couvertes par ces systèmes obligatoires représentent moins de 20% de la population du pays ; par ailleurs, la couverture dont elles bénéficient n’est que partielle (50% à 80% des frais liés à la maladie) [15].

Le régime d’Assistance médicale

L’assistance médicale concerne les initiatives de gratuités mises en œuvre par le ministère de la santé et de l’action sociale et tous les mécanismes d’exemption en faveur des indigents. Pour les politiques de gratuité il s’agit notamment : (i) des accouchements et césariennes ; (ii) de la gratuité des soins aux personnes âgées (carte Sésame); (iii) de l’accès gratuit aux antirétroviraux (ARV) et aux médicaments antituberculeux [6]. Il faut noter qu’en 2013, une nouvelle initiative a été prise pour la gratuité des soins de santé des enfants de 0-5ans. Elle s’inscrit dans le cadre de la couverture maladie universelle, qui est une option prioritaire du gouvernement du Sénégal. En effet, le Gouvernement du Sénégal, conscient que le bien-être du nouveau-né et de l’enfant de moins de cinq ans est à la fois résultat et indicateur de développement du pays, a décidé ainsi de mettre en œuvre la gratuité des soins pour ces cibles vulnérables.Il s’agira pour la cible du nouveau-né et de l’enfant de 0 à 5 ans d’assurer la prise en charge gratuite des soins essentiels et des affections prioritaires les plus morbides et les plus meurtrières (palu grave, IRA, diarrhée, malnutrition et affection néonatale). En plus, certaines affections à soins coûteux font l’objet de subventions pour abaisser leurs coûts de traitement (diabétiques, cancer, insuffisance rénale, etc.) .
Le plan sésame a offert à 70% des personnes âgées soit 450 000 bénéficiaires l’opportunité d’accéder gratuitement à des soins de santé. La seule condition d’éligibilité est l’âge de 60 ans, attesté par une carte d’identité numérisée et la délivrance relativement aisée des documents pour la prise en charge. La gestion est du ressort d’un conseil national de suivi et d’évaluation présidé par le Ministère de la santé et élargi aux institutions d’assurance vieillesse, à la faculté de médecine et aux associations représentatives de personnes âgées. Le non-respect de la référence et contre référence, la non définition du paquet de soins éligible ainsi que l’absence de critères d’exclusion constituent les principales contraintes liées à la gestion du plan SESAME. Par ailleurs, les structures de santé éprouvent parfois des difficultés à fournir les médicaments et prescrivent des ordonnances que la personne âgée doit acheter dans les officines privées. Les remboursements de médicaments accusent une lenteur préjudiciable à la prise en charge des bénéficiaires. La vérification du coût des prestations offertes aux personnes âgées ainsi que la régularité des pièces justificatives donnent lieu à des contentieux (rejet de certaines factures). Un hôpital dont la facture présentée pour paiement n’est pas validée peut être confronté à des difficultés. Enfin, les financements alloués sont nettement insuffisants pour certains établissements [17]. L’initiative portant sur la gratuité des accouchements et des césariennes a été lancée en décembre 2004 par le Ministère de la Santé pour être effective à partir de janvier 2005. Elle concerne, les accouchements dans les centres de santé et les postes de santé, les césariennes dans les centres de santé à SOU (Soins Obstétricaux d’Urgence) et dans les hôpitaux à l’exception de Dakar. Cette Initiative devrait grâce à une fréquentation plus élevée, des formations sanitaires et une augmentation des accouchements assistés, contribuer à réduire, de manière significative la mortalité maternelle entre 1990 et 2015 avec des repères en 2000 et 2010. Placée sous la tutelle technique de la Direction de la Santé, cette initiative sur le plan stratégique est gérée par un comité de pilotage et, sur le plan opérationnel par la Division des Soins de Santé Primaires, puis à partir de novembre 2005, par la Division de la Santé de la Reproduction. Cette initiative a, dans un premier temps, été lancée dans cinq régions présentant un niveau élevé de pauvreté notamment Kolda, Ziguinchor, Fatick, Matam et Tambacounda puis, elle a été généralisée uniquement pour la césarienne dans toutes les autres régions (à l’exception de Dakar) [18]. Il faut noter également que la Direction de l’Action Sociale a mis en place depuis 2003 une ligne budgétaire utilisée comme fonds de solidarité pour améliorer l’état sanitaire des personnes démunies sans couverture médico-sociale. Les paquets de services concernent tous les actes médicaux prescrits par le médecin traitant et ils sont offerts par la structure hospitalière partenaire (consultations, imageries médicales, analyses, hospitalisation, interventions chirurgicales, soins médicaux…) à l’exception des frais d’ordonnances [9]. Toutes ces initiatives de gratuités et de subventionnement ont répondu à leur objectif en termes d’augmentation de la consommation des soins et d’amélioration des indicateurs de santé (surtout pour les accouchements et les césariennes). On a également noté une augmentation de la qualité des soins grâce à la possibilité d’intervenir tout de suite (réduction du temps de latence) et une augmentation de l’équité face aux soins puisque la prise en charge ne dépend plus de son coût. Cependant elles rencontrent beaucoup de difficultés liées principalement à l’insuffisance des ressources allouées aux modalités de gestion, aux systèmes de ciblage et à l’insuffisance de la communication en direction des bénéficiaires [15].

Les assurances privées à but lucratifs

Les assurances privées sont régies par le code CIMA (Conférence Interafricaine du Marché des Assurances). Elles couvrent en règle générale des particuliers qui ont un niveau de revenus assez élevé : membres des professions libérales, des industriels, des cadres de haut niveau dans des entreprises et des commerçants. Les contrats d’assurance maladie sont offerts sous forme de paquets et peuvent être considérés comme des produits offerts aux grosses entreprises qui souscrivent des polices d’assurances pour d’autres sinistres (incendie, vol, responsabilité civile). Parfois, certaines Institutions de Prévoyance Maladie délèguent la gestion de leurs activités à ces compagnies d’assurance privées [19].

Table des matières

INTRODUCTION
Première partie : revue de la littérature
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Intérêts
I.3. Rappels
I.3.1. Les différentes formes de couverture sanitaire au Sénégal
I.3.2. Historique
I.3. 3. Paramètres fondamentaux des mutuelles de santé
I.3.4. La place de la mutualité dans la couverture maladie universelle
II. Adhésion aux mutuelles de santé
II.1. Les déterminants de l’adhésion aux mutuelles de santé
II.1.1. Les caractéristiques individuelles
II.1.2. Les caractéristiques liées aux ménages
II.1.3. Les facteurs liés à l’offre de soin
II.1.4. Les facteurs liés aux mutuelles de santé
III. Cadre conceptuel
Deuxième partie : travail personnel
I. But et objectifs de l’étude
I.1. But
I.2. Objectif général
I.3. Objectifs spécifiques
II. Cadre de l’étude
II.1. Situation géographique
II.2. Contexte administratif
II.3. Situation démographique
II.4. Situation économique
II.5. Contexte sanitaire
II.5.1.Infrastructures.
II.5.2.Ressources humaines
II.5.3.Partenaires
II.5.4.Organisation de l’offre de soins et de la demande dans le district
III. Méthodologie
III.1. Période d’étude
III.2. Type d’étude
III.3. Population d’étude
III.3.1.Définition de la population d’étude
III.3.2.Protocole d’échantillonnage
III.4. Méthodes de collecte et de saisie des données
III.4.1.Outil de collecte
III.4.2.Procédure de collecte
III.4.3.Saisie des données
III.5. Plan d’analyse
III.5.1.Descriptive
III.5.2.Analytique
III.5.3.Analyse multivariée
IV. Résultats de l’étude
IV.1. Etude descriptive
IV.1.1. Caractéristiques individuelles
IV.1.2. Les caractéristiques liées aux ménages
IV.1.3. Les facteurs liés à l’offre de soins
IV.1.4. Les facteurs liés aux mutuelles de santé
IV.2. Etude analytique
IV.2.1.Adhésion à une mutuelle de santé suivant les caractéristique individuelles
IV.2.2.Adhésion à une mutuelle de santé suivant les caractéristiques liées aux ménages
IV.2.3.Adhésion à une mutuelle de santé suivant les facteurs liés à l’offre de soins
IV.2.4.Adhésion à une mutuelle de santé suivant les facteurs liés aux mutuelles
IV.3. Etude multivariée
V. Discussion
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES