La paralysie faciale périphérique chez l’adulte

Caractéristiques diagnostiques de la paralysie faciale périphérique chez l’adulte

Le diagnostic de la PFP repose sur trois étapes : La reconnaissance de la PFP : Diagnostiquer une PFP nécessite une analyse minutieuse des signes cliniques qui correspondent à cette pathologie. L’atteinte est souvent unilatérale mais peut dans certains cas toucher l’ensemble de la face. On parlera de diplégie faciale.
L’estimation de la gravité : L’atteinte peut impacter le nerf à différents degrés de lésion. Celui-ci peut se retrouver comprimé, ce qui interrompt l’influx nerveux. Une récupération spontanée complète plus ou moins longue est envisageable. Dans les cas plus graves, le nerf est complètement sectionné avec une repousse lente, incomplète et séquellaire .
Des informations sont recueillies sur les circonstances et la vitesse d’installation de la paralysie. Un âge avancé et certaines co-morbidités, comme le diabète ou l’hypertension, sont des facteurs de mauvais pronostic en termes de récupération .
L’examen clinique de la face au repos et en mouvement évalue la gravité de l’atteinte et permet d’apprécier l’évolution du patient. Le potentiel de mobilité des muscles est objectivé grâce à une échelle d’évaluation, la plus répandue étant celle de House et Brackmann (1985). L’échelle peut être complétée de mesures physiques avec le dynamomètre, qui mesure la pression bilabiale ou un logiciel de mesure, tel que le SMILE qui compare les deux hémifaces .
Le testing musculaire s’accompagne des examens électrophysiologiques, notamment l’électromyogramme (EMG) qui précise le pronostic de la paralysie en mesurant au moyen d’électrodes l’activité électrique du nerf à partir du vingt-et-unième jour. L’électroneurographie (ENoG) peut être utilisée en amont jusqu’au douzième jour pour apprécier le pourcentage de fibres nerveuses motrices actives et dégénérées côté paralysé en comparant l’activité électrique avec le côté sain .
La détermination de l’étiologie : La paralysie de Bell ou paralysie idiopathique représente près de 80% des cas des PFP. L’origine exacte ne fait pas l’objet d’un consensus mais l’hypothèse la plus répandue reste la réactivation du virus HSV-1 qui comprime le nerf au niveau de l’aqueduc de Fallope . Le diagnostic se fait par élimination des autres causes, qui sont le plus souvent d’origine traumatique, tumorale et infectieuse. D’autres étiologies sont rapportées dans la littérature, tels que le syndrome de Guillain-Barré, les complications otitiques et certaines maladies métaboliques, générales ou neurologiques auto-immunes. Des examens complémentaires s’imposent pour confirmer l’hypothèse étiologique et localiser le siège de la lésion : scanner, IRM, palpation de la région parotidienne, examen otoscopique, investigations biologiques, ponction lombaire.
La PFP engendre ainsi diverses complications motrices, sensitives, sensorielles et psychosociales difficiles à vivre pour la personne. Ces troubles dépendent de sa localisation, sa sévérité et son étiologie. Face à cette problématique multiple, une prise en soin pluridisciplinaire adaptée est indispensable .

Traitements médicaux et chirurgicaux

Le traitement médicamenteux a pour objectif de minorer le risque d’hypertonie et d’augmenter les chances de récupération. Un traitement de l’œil est nécessaire pour éviter son irritation. La corticothérapie, parfois associée à des antiviraux, est utilisée contre les séquelles des PFP idiopathiques . Lorsque la paralysie est définitive ou persiste malgré une prise en soin adaptée, d’autres solutions sont envisagées : Grâce à son action paralysante sur les muscles sélectionnés, la toxine botulique peut être proposée dans trois situations : la protection cornéenne par injection dans le releveur de la paupière supérieure, le traitement des séquelles de type spasme et syncinésies et la symétrisation du visage par injection côté sain . Dans les cas plus sévères, le patient peut subir une intervention chirurgicale pour restaurer la symétrie du visage, faciliter le sourire spontané et/ou améliorer la qualité de la parole . La chirurgie consiste en une intervention précoce sur le nerf facial par décompression, greffe ou suture ou en une technique palliative en cas de non récupération en dépit de la rééducation. L’anastomose hypoglosso-faciale (XII-VII) et la myoplastie d’allongement du temporal sont les opérations les plus fréquentes en France. L’anastomose XII-VII crée une communication entre le nerf facial et le nerf grand hypoglosse (XII), qui assure la mobilité de la moitié de la langue, en les suturant ensemble .L’influx nerveux qui passe par le nerf grand-hypoglosse est transféré dans le nerf facial. L’utilisation du nerf massétérin (V) en alternative de l’hypoglosse a également fait ses preuves .
La myoplastie d’allongement du temporal est une technique de réhabilitation du sourire qui transfère le muscle temporal, innervé par le nerf trijumeau, vers la lèvre supérieure. Le temporal perd progressivement sa fonction masticatrice au profit d’un nouveau rôle d’élévateur de la lèvre supérieure .

Prises en soin paramédicales

La rééducation, qu’elle fasse suite ou non à une intervention chirurgicale, est assurée par l’orthophoniste et/ou le kinésithérapeute. Si les deux prises en soin présentent des points communs, les compétences de chacun permettent une complémentarité des plus efficaces pour le patient.
La prise en soin kinésithérapique consiste à rétablir l’équilibre musculaire du visage. Les massages font partie intégrante des soins pour éviter l’installation d’une hypertonie et améliorer la souplesse musculaire .
L’intervention orthophonique repose sur l’évaluation et la réhabilitation des muscles de la face, au service de la communication non verbale et des émotions. L’atteinte des mimiques à visée sociale est comparée au comportement expressif antérieur du patient. Elle vise également à améliorer les gênes associées à la paralysie, notamment l’articulation et la déglutition, tout en prévenant le risque de syncinésies.

L’intervention orthophonique dans le cadre de la PFP

Principes de la prise en soin : Plus la prise en soin orthophonique est précoce, meilleur sera le facteur pronostic de récupération .
La rééducation commence par une préparation de la face à visée de stimulation des récepteurs proprioceptifs au moyen de massages pour aiguiller les fibres nerveuses et musculaires lésées vers la bonne cible . Dans les cas de paralysie flasque, ils permettent de donner de l’information à l’hémiface paralysée et de limiter l’hyperactivité de l’hémiface saine. Dans les cas d’hypertonie, des étirements à forte pression sur le visage et en endo-buccal servent à limiter les contractures et les séquelles. Les massages peuvent être précédés par de la thermothérapie en appliquant de la chaleur sur le visage . Celle-ci augmente la vitesse de conduction nerveuse.
Le travail musculaire se poursuit avec des exercices praxiques qui respectent les stades de récupération. Le patient réalise au départ les mouvements de manière passive en s’aidant de sa main pour évoluer progressivement vers des mouvements actifs, maintenus sans soutien et résistants . Les gestes sont lents, symétriques et de faible amplitude pour éviter les défauts d’orientation de l’influx nerveux, créateurs de syncinésies. Les muscles sont dissociés et abordés par étages (front-œil, nez-joue, bouche-menton-cou), tandis que le reste du visage reste détendu. Un feedback visuel, le miroir le plus souvent, est indispensable pour maîtriser le mouvement et inhiber l’apparition de syncinésies.
Les techniques utilisées peuvent varier mais la plus fréquente est la méthode de la Neuromuscular Retraining (NMR) mise au point par Diels et Combs (1997). Elle consiste à faire prendre conscience au patient de l’action de chaque muscle afin de renforcer leur contrôle cortical. Un programme personnalisé est proposé avec des exercices de mobilisation musculaire adaptés aux caractéristiques de la paralysie. Au niveau fonctionnel, les praxies renforcent la jonction, l’étirement, la préhension et la projection labiale, la force jugale et la jonction labiodentale, nécessaires à l’articulation et la mastication-déglutition. Le patient s’entraîne ensuite sur des mouvements d’oppositions de propulsion-étirement et des exercices en contre-résistance . Les consignes sont données en séance et reprises par le patient à domicile. L’efficacité des exercices praxiques est confirmée dans la méta-analyse de Pereira et al. (2011).

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE THEORIQUE
1. Caractéristiques diagnostiques de la paralysie faciale périphérique chez l’adulte
1.1. La reconnaissance de la PFP
1.1.1. Les manifestations physiques et fonctionnelles
1.1.2. Le retentissement psycho-social
1.2. L’estimation de la gravité
1.3. La détermination de l’étiologie
2. Le parcours de soin du patient
2.1. Traitements médicaux et chirurgicaux
2.2. Prises en soin paramédicales
2.3. Une qualité du suivi instable
3. L’intervention orthophonique dans le cadre de la PFP
3.1. Principes de la prise en soin
3.2. Limites de la prise en soin
3.3. Perspectives d’évolution
PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES
1. Problématique
2. Objectif et hypothèses
METHODOLOGIE
1. Population
2. Matériel
2.1. La phase d’analyse : le questionnaire préalable
2.2. La phase de conception : la réalisation du site internet
2.2.1. Confort et utilisabilité du site
2.2.2. Contenu du site
2.2.3. Sécurisation des données
2.3. La phase d’évaluation : le questionnaire de satisfaction
3. Procédure
4. Analyse des données
RESULTATS
1. Résultats de l’enquête préalable
1.1. Profil des orthophonistes interrogés
1.2. Formation autour de la PFP
1.3. Expérience pratique concernant la PFP
1.4. Attentes concernant la création du site
2. Présentation du site
2.1. Partie « informations générales »
2.2. Partie « prise en soin orthophonique »
2.3. Création de compte
3. Résultats de l’enquête de satisfaction
3.1. Satisfaction sur l’utilisabilité du site
3.2. Satisfaction sur l’utilité du site
3.3. Bilan général et impact sur la prise en soin
DISCUSSION
1. Rappels généraux
2. Un besoin d’information confirmé
2.1. Aisance et formation
2.2. Approbation du support
2.3. Ortho-PFP : une réponse satisfaisante
3. Des limites à considérer
4. Le potentiel évolutif du site internet
4.1. Suggestions de rubriques supplémentaires
4.2. Elargissement du site
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES