La mise en place d’un dispositif sur l’implant émergeant hors de la gencive

Caractéristiques de l’implant

L’application du protocole d’extraction – implantation immédiate en secteur postérieur nécessite en général l’utilisation d’implant répondant à un cahier des charges précis. Ils doivent être de préférence.

De forme conique

L’implant occupera harmonieusement le volume laissé disponible par la dent extraite. De plus, par sa forme, il permettra d’obtenir une meilleure stabilité primaire en entraînant une condensation osseuse à la fois verticale et horizontale. Il sera également plus facile de contrôler l’axe et l’enfouissement de l’implant. (24).
Aussi, dans les zones postérieures, avec des dents pluriradiculées présentant donc un septum osseux, un implant conique s’accrochera mieux dans le puit de forage sans déraper dans les alvéoles adjacentes.
Enfin, le fait que le col soit plus large que le corps apporte un profil d’émergence plus adapté aux molaires.

De large diamètre

L’avantage des implants de large diamètre est leur résistance à la fracture que ce soit au niveau de l’interface implant/pilier ou de l’implant dans son intégralité. Ceci est particulièrement intéressant en présence d’une connexion interne qui a tendance à fragiliser le col de l’implant. (44) De plus, le col implantaire rentre le plus souvent en contact avec l’os cortical qui est plus favorable à l’obtention d’une meilleure stabilité primaire. (45)
Les implants de large diamètre facilitent aussi au niveau des secteurs molaires l’obtention d’un profil d’émergence plus adapté à la forme des dents.

De longueur suffisante

L’implant choisi doit avoir une longueur minimale de 10mm pour améliorer l’ancrage dans l’os et donc optimiser la stabilité primaire. En effet, la surface de contact os-implant est directement corrélée à la longueur de l’implant. De plus, l’implant doit être ancré au-delà de l’alvéole existante de quelques millimètres.

Auto-taraudant

Cela permettra de parfaire un contact intime os/implant le jour de la pose et d’insérer l’implant dans le forage sans exercer de pressions excessives sur les cellules osseuses (Fig.12).

Aménagement de l’alvéole

En premier lieu, l’aménagement de l’alvéole passe par une préservation maximale de l’os. C’est pourquoi, il est impératif de réaliser des extractions atraumatiques. Le contrôle de l’intégrité des tables osseuses après extraction peut se faire à l’aide d’une sonde ou d’une jauge de profondeur.
En fonction de la situation clinique, les précautions à prendre pour mettre en œuvre le protocole d’extraction-implantation immédiate pourront légèrement différées.

En présence d’une infection péri-apicale

En présence d’une infection, un grand nombre d’auteurs se contestent.
Traditionnellement, les sites d’extractions sont curetés minutieusement afin que la totalité des tissus mous et des tissus de granulations éventuellement présents soient éliminés.
Cependant, l’implantation sur site infecté fait preuve de beaucoup de discussions. En effet, la présence d’une infection représente une contreindication relative en implantologie.
Certains auteurs comme Schwartz et al. (1997) ou Becker et al (1990) en sont venus à la conclusion que les sites opérés devraient être exempts d’infection pour placer des implants immédiatement après extraction, car les sites présentant une pathologie péri-apicale pourraient compromettre l’ostéointégration de l’implant. (46) (47) (48)
La parodontite a également été corrélée à un risque accru de défaillance de l’implant. (49) (50)!!
La présence de micro-organismes ou de composants pro-inflammatoires peut constituer un facteur de risque de contamination de l’implant au cours de l’ostéo-intégration ou d’une résorption osseuse accrue par l’inflammation.
Donc de manière générale, il faut retenir que lorsque le site à opérer présente une infection, l’implantation immédiate est contre-indiquée. (53)
Le problème étant que la dent indiquée pour l’extraction est logiquement non conservable et donc fréquemment infectée. Peut-on alors appliquer le protocole d’extraction-implantation immédiate dans ce cas ? Si oui, quelles sont les précautons à prendre ? Ce débat prend donc une position centrale en implantologie.
Hita-Higlesias C et al. en 2016 ont mis en évidence une différence significative de succès entre implantation immédiate sur site sain ou sur site infecté (sain = 98,1% / infecté = 90,8%). (54)
Cependant de nombreuses études contredisent ces résultats.
En effet, Truninger TC et al. (2011) ont démontré un taux de succès de 100% à 3 ans concernant 29 implants posés immédiatement sur des sites présentant une infection péri apicale d’origine endodontique. Après avoir réalisé une extraction atraumatique et un curetage minutieux pour éliminer les tissus de granulation, une solution de chlorexhidine à 0,2% a été injectée dans l’alvéole. Ensuite, du bio-oss d’origine bovine ainsi qu’une membrane de collagène ont été mis en place. (55) Anitua E. et al. (2016) ont eux obtenu 95,8% de survie à 5 ans en comparant des implants courts posés sur sites cicatrisés avec des implants longs immédiatement implanté sur sites infectés (d’origine endodontique) le jour de l’extraction dentaire.
Un taux de succès similaire (98,4%) est rapporté par Del Fabbro et al.
Dans leur étude, après un curetage minutieux des tissus infectés, une mise en place dans l’alvéole de plasma riche en facteurs de croissance (PRGF) est effectuée pour améliorer la cicatrisation.
Un pronostic plus réservé est émis par Chrcanovic BR et al. (2015) qui préconisent la réalisation de davantage d’études pour arriver à une conclusion définitive. Ils ajoutent néanmoins d’irriguer l’alvéole avec une solution de chlorhexidine à 0,12%.
De nombreux auteurs rapportent donc des taux de succès très importants et mettent en avant les nombreux avantages de ce protocole.
Ce protocole est décrit plus précisément par Casap et al. en 2008.
En effet, un débridement méticuleux de l’alvéole est réalisé en association avec une légère alvéolectomie périphérique de l’alvéole pour assurer une élimination complète des tissus infectés. A l’aide d’une membrane, une régénération osseuse guidée y est ajoutée pour soutenir la guérison osseuse des défauts alvéolaires entourant le site d’implantation. Une antibiothérapie pré- et post-opératoire a également été administrée.
Selon eux, les avantages principaux d’une implantation immédiate sur site infecté est la diminution du nombre de procédures chirurgicales ainsi qu’une diminution du nombre de traitements antibiotiques.
Egalement, le rinçage de l’alvéole avec une solution saline additionnée de 50 mg/ml de chlorhydrate de tétracycline en site infectés aprè curetage minutieux est préconisé par Novaes et al. (2003)(Fig.13).

En présence d’un « gap »

Lors de l’application d’un protocole d’extraction-implantation immédiate, il est courant d’obtenir un espace, appelé « gap », entre l’implant et les parois de l’alvéole, surtout en vestibulaire. Ces « gaps » doivent être comblés ou non par un matériau de comblement osseux très peu résorbable, associé ou non à une membrane permettant une régénération osseuse guidée. (Fugazzotto et al. 2005) (Fig.14). (62)

En secteur esthétique

Lorsque les parois alvéolaires sont intactes avec une hauteur satisfaisante de l’os proximal, le choix des techniques utilisées se fera en fonction biotype gingival et osseux du patient. En revanche si les parois alvéolaires sont endommagées, avec les os proximaux intacts mais avec un défaut horizontal péri-implantaire (« gap ») entre 3 et 5 mm,, alors un comblement des gaps est recommandé et doit être recouvert par une membrane résorbable ou renforcée en titane.

En dehors du secteur esthétique

Lorsque les parois alvéolaires sont intactes avec une bonne hauteur des murs proximaux alors le traitement est dépendant de la taille des « gaps » En revanche, si les parois alvéolaires sont touchées, l’extraction et implantation immédiate doit être associée à une greffe osseuse, elle-même recouverte par une membrane renforcée en titane. La taille des défauts péri-implantaires doit par la suite être évaluée, afin de sélectionner la technique de gestion des « gaps » idéale : * En présence de « gaps » de taille horizontale ≤2mm avec les 4 murs alvéolaires intacts, alors la cicatrisation du défaut pourra se faire spontanément. Cette guérison spontanée est, selon Covani et al., favorisée par 3 facteurs essentiels : la stabilité implantaire, la fermeture primaire du site implantaire mais aussi l’intégrité des parois alvéolaires qui sont indispensables au bon maintien du caillot sanguin. Dans ce cas là, les membranes ne jouent alors qu’un rôle secondaire dans la cicatrisation osseuse des défauts).
En présence de « gaps » de taille horizontale >2mm, avec 3 ou 4 murs alvéolaires intacts, alors il est recommandé de combler les « gaps » et de recouvrir ou non ce comblement osseux par une membrane.
Cependant, lorsque l’alvéole présente moins de 3 murs et/ou si les « gaps » sont trop volumineux l’implantation immédiate est contre indiquée.

Au niveau des tissus mous

Gestion pré-opératoire

Avant d’envisager la pose d’un ou plusieurs implants, il est impératif de procéder à un bilan et un assainissement complet de la cavité buccale. Aussi, si le patient est atteint d’une maladie parodontale dite « active », cette dernière doit être prise en charge et stabilisée au préalable.
Le protocole d’extraction / implantation immédiate pourra être réalisé après ou de façon concomitante à la thérapeutique initiale sachant que la ou les dents à enlever constituent elles-mêmes des foyers infectieux.

Gestion per-opératoire

En cas d’un déficit en tissu kératinisé (présence de moins de 2mm de hauteur et d’épaisseur), il est courant de réaliser une chirurgie mucogingivale en per-opératoire pour corriger ce défaut.
Cependant, de nos jours, la littérature montre qu’il est préférable de procéder à l’aménagement des tissus mous en pré-opératoire, en raison de l’instabilité des tissus (durs/mous) à la suite d’une extraction dentaire.
Toutefois, dans la zone péri-implantaire, la nécessité de la présence d’une certaine quantité de tissu kératinisé est controversée. Pour certains auteurs, il est nécessaire d’avoir une hauteur suffisante de tissu kératinisé autour des implants afin de limiter la survenue de récessions et de faciliter l’hygiène orale.
D’autres considèrent que l’absence de tissu kératinisé n’augmenterait pas l’indice de plaque et ne rendrait pas l’hygiène quotidienne plus difficile qui plus est pour les patients qui sont dans un programme de maintenance et qui ont reçu un bon enseignement à l’hygiène bucco-dentaire. Il en est de même pour l’inflammation. En effet, il a été remarqué qu’en présence d’une hygiène adaptée et d’un suivi régulier, l’absence de tissu kératinisé n’augmenterait pas l’indice de saignement. Mais si le contrôle bactérien quotidien venait à faiblir, une majoration de l’inflammation sur les sites sans tissu kératinisé serait observée, ce qui augmenterait le risque de mucosite ou de péri-implantite.
Néanmoins, Newman MG. et Flemming TF. en 1988, ont observé que lorsqu’un implant émerge dans une muqueuse kératinisée attachée, la maintenance se fait plus facilement et les tissus mous péri-implantaires résistent mieux aux agressions mécaniques que lorsqu’ils émergent au sein d’une muqueuse alvéolaire non kératinisée et mobile. (76) (73)