La grossesse extra-utérine

Antécédents et Facteurs de risque

La grossesse extra utérine est une pathologie multifactorielle qui peut être due soit à un échec de contraception, soit à un échec de reproduction. Chez les femmes sans contraception les deux principaux facteurs de risques sont d’une part les antécédents d’infections génitales ou de chirurgie tubaire et d’autre part le tabac.

Dans notre étude, les facteurs de risque les plus remarqués sont représentés essentiellement par la contraception orale avec un taux de 44%, les avortements spontanés e à 21% et la notion d’infection génitale qui a été retrouvée chez 10% des cas.

Les infections génitales : 

Représentent le facteur de risque principal de GEU, l’infection endommage latrompe par le bais des séquelles inflammatoires de l’épithélium qui peuvent couder ou modifier la morphologie des trompes ce qui empêche la migration normale de l’embryon. Les infections génitales : Les antécédents des IST et de leurs complications (salpingites etpelvipéritonite) multiplient le risque de GEU six fois plus que chez les femmes sans antécédents . Le chlamydiae trachomatis est le germe le plus fréquent responsable des formes frustes et infra-cliniques dont seule la sérologie à chlamydiae en soit le témoin principal avec une multiplication de risque entre 3 et 8 .

Au cours d’une infection chronique ou persistante, la charge bactérienne est faible et les bactéries sont très souvent non cultivables et expriment des antigènes différents. La culture cellulaire et les techniques habituelles de mise en évidence des antigènes peuvent être négatives, ce qui implique l’utilisation des techniques de détection des acides nucléiques avec amplification associée à un diagnostic sérologique . Après un épisode de salpingite on a 13% d’endommagement de la trompe,35% après deux épisodes et 75% après 3 épisodes .

Le dispositif intra-utérin :

Le dispositif intra utérin a une action essentiellement antinidatoire et protège mieux contre l’implantation utérine que tubaire ou ovarienne. Le dispositif intra-utérin : Le risque de GEU chez les patientes porteuses d’un DIU est multiplié par 3 par apport aux patientes sous contraception orale. Le risque serait augmenté de façon plus importante chez les patientes porteuse d’un stérilet à la progestérone en comparaison avec les autres stérilets . BRUHAT a rapporté que le risque le GEU est atteint au bout de 25 mois d’utilisation de DIU et surtout les 3 mois suivant son ablation, et que les progestatifs entrainent un risque qui est multiplié par 3 à 10 .

Contraception orale :

La micropilule progestative est associée à une augmentation de risque de GEU, aux alentours de 10%, du total des grossesses, en raison de son action inhibitrice sur les contractions musculaires de la trompe, et l’atrophie de l’endomètre par la coagulation de la glaire cervicale . Les œstrogènes comme pilule de lendemain exposent à un risque de GEU de 10%, En revanche une relation entre la pilule combinée et GEU n’a jamais été observée . Dans notre série 44 patientes étaient sous contraception orale soit 44% sans pouvoir préciser le type de contraception chez la majorité des patientes. Ce résultat est proche de celui trouvé par mimouni à fés.

Les antécédents de fausse couche spontanée et d’interruption volontaires de grossesse :

Des études ont montré l’existence d’une association entre l’antécédent de fausse couche spontanée et le risque de GEU.

L’interprétation peut être un rôle via les infections survenues au moment des fausses couches mais plus probablement la présence de facteurs communs aux fausses couches et aux GEU (exemple les facteurs hormonaux) . Cependant, il ne semble pas exister une liaison entre les antécédents d’IVG et GEU pour des études récentes dans les pays où IVG est légalisée contrairement à des études plus anciennes pratiquées dans des pays où elle était illégale qui trouvaient une association forte . Ainsi la présence de complications infectieuses et de rétention de post partum multiplie par 5 le risque de GEU . Cependant, le CNGOF préconise un traitement systématique de chlamydia trachomatis au cours de chaque interruption de grossesse. Dans notre série aucune de nos patientes n’a pratiqué une IVG

Le tabac :

Des études intéressées à la relation entre tabagisme et grossesse extra utérine indiquent que le tabagisme est associé de manière statiquement significative à une augmentation du risque de GEU (environ 35% des GEU seraient attribuable au tabac) . Le mécanisme d’action de la nicotine peut être directe sur le péristaltisme tubaire et les mouvements ciliaires et /ou indirect sur l’équilibre oestro-progestatif qui influence le péristaltisme tubaire . De plus il existe un effet dose avec un risque multiplié par 2 entre 10 et 20 cigarettes par jour, et multiplié par 3 après 20 cigarettes par jour .

Il a été observé également le rôle transitoire de tabac puisque l’arrêt ramène le risque de GEU à un niveau intermédiaire entre les fumeuses et les non fumeuses . Aucune de nos patientes ne consommait le tabac, cela pourrait s’expliquer tout simplement par le fait que le tabac ne fait pas partie des habitudes courantes des femmes au Maroc ,contrairement à l’occident où le tabac est un facteur de risque majeur de GEU. Ces résultats ne concordent pas avec ceux de la littérature : Bouyer (France 2003) retrouve un antécédent de tabagisme chez 50,6% des patientes, Degée (Belgique 2003-2004) retrouve 24% ; alors que Rafia (Maroc à Casablanca 2006) retrouve 1,16%.

Infertilité antérieure :

L’ATCD d’infertilité qu’elle soit primaire ou secondaire est un risque de grossesse extrautérine d’une part sous l’effet thérapeutique notamment des inducteurs de l’ovulation d’autre part à cause de l’infertilité elle-même qui serait liée essentiellement à l’infection tubo-péritonéale . Les liens entre l’infertilité et la GEU sont complexe puisque la GEU est à la fois cause et conséquence de l’infertilité, on peut donc supposer l’existence de facteurs communs entre l’infertilité et la GEU. Une augmentation du risque de GEU a été noté chez les patientes dont la grossesse a été induite ,en particulier par du citrate de clomifène .