La fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire

Définition 

La fibrillation auriculaire (FA) est définie par une activité électrique anarchique et rapide du myocarde atrial. Cette arythmie résulte de multiples foyers ectopiques doués d’automatisme anormaux au sein des oreillettes ou des veines pulmonaires et de nombreux microcircuits de réentrée en rapport avec des plages de fibrose dans la majorité des cas (1) Quatre types de FA ont été identifiés (2)

❖ La FA nouvellement diagnostiquée : sans tenir compte de la durée ou de la sévérité des symptômes liés à l’arythmie. 

❖ La FA paroxystique : qui cède le plus souvent en moins de 48 heures mais peut durer jusqu’à 7 jours.

❖ La FA persistante : qui dure plus de 7 jours, incluant les épisodes traités par cardioversion médicamenteuse ou électrique.

❖ La FA permanente : qui est acceptée par le patient et le médecin en cas d’échec de contrôle du rythme ou lorsque ce dernier parait déraisonnable. Les stratégies de contrôle du rythme sont suspendues. Le terme de FA valvulaire n’est plus à employer selon les dernières recommandations de l’ESC 2020. (3) A noter que cette classification s’applique aux épisodes de FA qui durent plus de 30 secondes et en l’absence de toute cause réversible (chirurgie cardiaque ou pulmonaire, péricardite, myocardite, infarctus du myocarde, hyperthyroïdisme, embolie pulmonaire ou autres maladies pulmonaires, éthylisme) Diagnostic : L’examen de référence pour le diagnostic de FA est l’électrocardiogramme (ECG) qui permet de poser le diagnostic de FA et de rechercher d’éventuelles anomalies associées (antécédents d’infarctus, hypertrophie ventriculaire gauche, pré excitation, bloc de branche). La fibrillation auriculaire 3 Le diagnostic repose sur l’absence d’activité sinusale se traduisant par l’absence d’ondes P, la fibrillation anarchique des oreillettes qui se traduit par une trémulation de la ligne isoélectrique irrégulière en amplitude et variable en morphologie à une fréquence de 400 à 600/minutes, qui peut-être plus ou moins visible selon les patients, et par une irrégularité des intervalles R- R associée ou non à une tachycardie (fréquence >100bpm). 

Epidémiologie et coût en santé publique 

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent, elle est un facteur de risque indépendant d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de mortalité globale. Sa prévalence est de l’ordre de 3% dans la population mondiale, elle est estimée à 1.6% en France. En Europe, la FA concerne environ 8 millions de personnes. En 2060 on estime ce chiffre à 18 millions (4).Du fait de l’augmentation de l’espérance de vie, on observe une majoration des comorbidités qui sont quant à elles des facteurs de risque de fibrillation auriculaire. A l’âge de 55ans, un individu sur 3 ferait de la fibrillation atriale. Aux Etats Unis, seulement 13% des FA seraient diagnostiquées soit 0.7 million contre une estimation totale à 5.3 millions de cas. D’après l’étude SAFE (Screening for the Atrial Fibrillation in the Ederly), la prévalence de la FA chez les plus de 65ans est de 7.2% et chez les plus de 80ans serait de 10.3% (6). 4 Concernant les services d’urgence, sa prévalence se situe entre 1.1% et 3.6% d’après l’étude GEFAUR-1 (7). Une étude menée par Mc Donald et al. analyse l’évolution des admissions pour fibrillation atriale au service d’accueil des urgences (SAU) aux Etats Unis entre 1993 et 2004 (8). Cette étude montre d’abord que le nombre de consultations aux urgences pour fibrillation atriale a augmenté de façon significative sur les douze années de suivi passant de 300.000 en 1993 à 564.000 en 2004 (soit +88%). Parmi ces patients avec un premier diagnostic de fibrillation auriculaire, 64% d’entre eux (soit environ 1.7million) étaient hospitalisés dans les suites de la prise en charge. Ainsi devant des taux d’hospitalisations inexplicablement élevés, bien que constants, et l’augmentation du recours aux consultations d’urgences des patients pour fibrillation auriculaire, soulignent la nécessité d’une approche plus systématique de l’évaluation et du traitement de la fibrillation auriculaire dans les services d’urgences.

Facteurs de risque 

• L’hypertension artérielle est retrouvée chez 60 à 80% des patients ayant une FA (9), l’HTA est un facteur indépendant de FA et elle contribue à sa progression. La Framingham Heart Study, a montré que l’HTA de grade II à IV augmentait le risque de fibrillation atriale de 1,5 pour les hommes et 1,4 pour les femmes (10). L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et le risque accru de rigidité artérielle induite par l‘HTA chronique ont été associés à un taux d’incidence de FA plus élevé. The Cardiovascular Health Study a rapporté une augmentation de 50% de FA de novo chez des individus avec des signes échocardiographiques d’HVG, et de 39%chez les patients avec HVG confirmée à l’ETT, indépendamment des autres facteurs de risque de FA. 
• L’insuffisance cardiaque retrouvée chez 30% des patients atteints de fibrillation atriale, et la FA semblent se renforcer l’un l’autre : la dysfonction VG entraine une dilatation auriculaire et une surcharge de pression, qui va favoriser les arythmies. (9) • Les valvulopathies sont associées de façon indépendante au risque de présenter un épisode de fibrillation atriale (11).
• Le diabète est retrouvé chez 20% des patients porteurs d’une FA (9)Le mauvais contrôle glycémique, ainsi que la durée de la maladie diabétique sont associés à un surrisque de développer une FA : un diabète évoluant depuis plus de 10 ans, est associé à un risque de 1.64 [IC 95%=1.22-2.20] (12).
• Le tabac : les fumeurs actifs et anciens fumeurs présentent un risque plus important de développer une FA, comparativement aux non-fumeurs (RR 1.51, IC 95% [1.07-2.12] ; et RR 1.49, IC 95% [1.41-1.97]) respectivement, après ajustements multivariés (13). 
• Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2) et obésité (IMC > 30 kg/m2) : dans la WHI observational study ces conditions représentent 12% du risque de survenue d’une fibrillation atriale (10), ce qui en fait le 2e facteur de risque le plus important. 
• L’insuffisance respiratoire obstructive, SAOS : cette pathologie induit une hypoxie intermittente, une excitation du SNC, de grandes variations de pressions intra thoraciques pendant le sommeil, qui engendrent à leur tour, une activation sympathique, une dysfonction endothéliale, et une inflammation chronique. Ces mêmes mécanismes sont impliqués dans la fibrillation atriale.
• L’insuffisance rénale chronique : le risque de développer une FA en cas d’insuffisance rénale chronique (IRC) augmente de façon proportionnelle à son degré de sévérité, qui est établi par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). Pour un DFG compris entre 59 et 30 ml/min/1.73m2, le risque de développer une FA est de 1.32 IC 95% [1.08-1.62], en cas de DFG < 30 ml/min/1.73m2, le RR est de 1.57 IC 95% [0.89-2.77] (14) ..