La cholestase intra-hépatique gravidique

Le médecin généraliste est le médecin auquel le patient s’adresse en premier, à l’entrée du parcours de soins. Il accueille tous les consultants et malades indépendamment de leur âge, de leur genre, de leur niveau économique et culturel. Il écoute les plaintes du patient, clarifie ses demandes, identifie ses attentes (1). Son approche est globale c’est à dire bio psychosociale. Ainsi, il a un rôle prépondérant dans le suivi gynéco-obstétrical (GO) des femmes. Par ailleurs la baisse du nombre de gynécologues médicaux place parfois le médecin généraliste au centre de leur prise en charge.

La cholestase intra-hépatique gravidique (CIHG) est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques chez les femmes normotendues. En France, la prévalence de la CIHG est d’environ 5 pour 1000 naissance. Elle est plus fréquente dans les grossesses multiples. Le risque de récurrence est de 40 à 60% selon les patientes. Il s’agit d’une maladie multifactorielle, impliquant principalement des facteurs génétiques et hormonaux. Elle se manifeste par un prurit généralisé, une augmentation des transaminases et des acides biliaires. Le pronostic fœtal est dominé par la prématurité et le risque de mort fœtal in utéro (2).

En effet, les conséquences peuvent être gravissimes. Hors, il n’y a pas de recommandation sur les modalités de dépistage et de prise en charge de la CIHG en médecine générale. De plus, cette dernière peut aboutir à modifier la contraception ultérieure souvent prescrite par les médecins généralistes.

Pour les 71 médecins interrogés, la gynéco-obstétrique représentait moins de 10% de leur activité globale. Parmi ces actes de GO, le nombre de suivi de grossesses par an était principalement entre 5 et 15.

La grande majorité des médecins ont été sensibilisés à la CIHG dans leur pratique professionnelle. 77,4% des médecins pensent ne pas être suffisamment informé sur le dépistage et la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces médecins, ils ne sont que 32,4% à avoir essayé d’élargir leurs connaissances.

La majorité des médecins généralistes interrogés pensent que le bilan hépatique (BH) perturbé est le principal critère faisant évoquer cette pathologie. 75% des médecins ne recherchent pas systématiquement un prurit lors des consultations de suivi de grossesse.

S’ils suspectent une CIHG, 72% des médecins adressent en priorité la patiente à un gynécoobstétricien. 17% d’entre eux réalisent en priorité un bilan biologique.

Plus de 50% des médecins ne prescrivent aucun traitement à ces patientes. L’information sur le risque de prématurité est la plus fréquemment donnée. Le risque de mort fœtale in utero est peu abordé.

15% des médecins ne donnent pas d’informations particulières sur les risques de cette pathologie.

64,7% prescrivent un BH de contrôle 2 mois après la prise d’une contraception par œstroprogestatifs. Et 92,9% des médecins prescrivent un BH en cas de récidive des symptômes sous œstroprogestatifs.

Les modes de formation sur cette pathologie choisis majoritairement par les médecins sont tout d’abord la lettre d’information par voie postale ou internet puis les journées de formation.

Cette étude a été menée dans le Maine et Loire, la Sarthe et la Mayenne et aucune étude de ce type n’y avait encore été réalisée.

Les médecins sélectionnés étaient tous des maîtres de stage universitaires. Ces derniers sont plus souvent sollicités par les étudiants et parfois lassés de répondre aux questionnaires mais malgré cela nous avons eu un taux de réponse de 22,4%.

Par ailleurs, les médecins étaient principalement des hommes âgés de 55 ans et plus, exerçant en cabinet de groupe, ce qui est représentatif de la population générale des médecins dans ces 3 départements. Au 1er janvier 2017, l’âge moyen des généralistes au niveau national était de 51,2 ans. 53% sont représentés par des hommes et 47% par des femmes. 28% sont âgés de 60 ans et plus et les moins de 40 ans représentent 17% des effectifs (3).

La majorité des médecins ayant répondus au questionnaire étaient des hommes de plus de 55 ans donc nous avons eu peu d’information sur l’activité des jeunes femmes médecins qui sont moins nombreuses que ces derniers mais souvent plus sollicitées par les femmes pour la gynécologie.

77,4% des médecins pensent ne pas être suffisamment informés sur le dépistage et la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces médecins, ils ne sont que 32,4% à avoir essayé d’élargir leurs connaissances. Ainsi cette pathologie est peu connue des maîtres de stages universitaires interrogés ce qui est probablement le cas des autres médecins des 3 départements. D’autre part, ils ont principalement été sensibilisé à cette pathologie dans leur pratique professionnelle et non lors de leur cursus universitaire.

Selon une enquête réalisée par la DREES au niveau national en 2014 et 2015, les étudiants en médecine peuvent être conduits à effectuer des stages hospitaliers dans des services de gynécologie-obstétrique à deux occasions : lors du 2e cycle des études médicales (stage d’externat), puis lors du 3e cycle (stage d’internat). Près de trois médecins généralistes sur quatre déclarent avoir effectué un stage de gynécologie- obstétrique au cours de leur cursus universitaire : 42 % lors de leur 2e cycle uniquement, 19 % au cours de leur 3e cycle uniquement, et 12 % à chacun de ces deux cycles (4). Ainsi, le nombre de médecins ayant réalisés 2 stages en gynécologie-obstétrique lors de leur cursus universitaire reste minoritaire puisque actuellement les étudiants doivent choisir entre un stage en pédiatrie ou gynécologie-obstétrique. Ils sont très peu nombreux à pouvoir réaliser un trimestre de chaque.