LA BILHARZIOSE URINAIRE AU NIVEAU SCOLAIRE
A MALAIMBANDY
INTRODUCTION
Les Schistosomiases ou bilharzioses sont des affections parasitaires touchant l’homme. Elles sont dues à des vers plats, les bilharzies ou Schistosomes, trématodes à sexes séparés, hématophages, vivant dans le système circulatoire de l’hôte. Cinq espèces sont pathogènes pour l’homme. Schistosoma haematobium est l’agent de la bilharziose uro-génitale ; Schistosoma mansoni est responsable d’une bilharziose intestinale et parfois hépato-spléniques ; Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi déterminent une redoutable bilharziose rectale et génitale. Elles sont des parasitoses tropicales et subtropicales à transmission hydrique très répandue, d’évolution chronique et responsable de graves morbidités, à transmission fécale ou urinaire faisant intervenir des hôtes intermédiaires, les mollusques d’eau douce (1). Selon l’organisation Mondiale de la Santé (OMS), la Schistosomiase occupe la seconde place des maladies parasitaires après paludisme. Elle atteint trois cent millions d’individus issus des zones rurales en 2001 (2). La bilharziose est largement répandue à Madagascar et on y rencontre deux espèces de bilharziose : Schistosoma haematobium et Schistosoma mansoni. Ces deux bilharzioses sévissent sur un mode endémique et elles représentent une des plus importantes causes de morbidité dans le pays. Leur importance en santé publique est souvent sous estimée car la répartition de la maladie dans la population est très irrégulière et en général elle ne devient grave qu’après une longue évolution discrète ou asymptomatique (3). Leur symptomatologie est le reflet des lésions provoquées par la migration des œufs et les principales répercussions en santé publique sont associées aux infestations chroniques. La bilharziose intestinale et la bilharziose urogénitale concernent respectivement deux millions et cinq cent milles personnes à Madagascar (4). Le nombre d’individus soumis au risque d’infection est estimé à deux millions cinq cent mille personnes pour la bilharziose intestinale et un million cinq cent mille pour la bilharziose uro-génitale (5). Les enfants scolarisés représentent la tranche d’âge la plus touchée par la maladie et un retentissement de l’infestation sur l’état nutritionnel de l’enfant a été démontré (6). Comme la bilharziose uro-génitale à Schistosoma haematobium intéresse surtout la partie Nord-Ouest (province de Mahajanga) et la partie Ouest (région du Menabe) 2 puis la partie Sud (province de Toliary ) du pays, la commune rurale de Malaimbandy est donc aussi concernée. Cette commune rurale est située dans la sous-préfecture de Mahabo et dans la préfecture de Menabe. Durant notre stage de santé publique, la fréquence des cas de bilharziose urinaire dépistée a suscité notre curiosité. Par conséquent, cette fréquence de cas de bilharziose urinaire nous a incité à entreprendre cette étude pour évaluer non seulement l’importance de la bilharziose urinaire chez les enfants scolarisés à l’Ecole Primaire Publique (EPP) et au Collège d’Enseignement Général (CEG) de Malaimbandy mais surtout d’évaluer la charge parasitaire en œufs de Schistosoma haematobium des bilharziens en cas d’infestation. L’étude a duré cinq semaines pendant le mois de Juin et le mois de Juillet 2003. Notre travail comportera 3 parties : une première partie sera réservée à la revue de la littérature concernant les bilharzioses urinaires à Schistosoma haematobium et la situation géographique de la commune rurale de Malaimbandy. La deuxième partie exposera nos travaux personnels ainsi que nos analyses et nos résultats. Les discussions et commentaires seront suivis de suggestions dans la troisième partie. Une conclusion générale termine l’étude.
Généralités sur la Schistosomiase à Schistosoma haematobium
Définition
La bilharziose urinaire est une maladie parasitaire grave, et due au développement de vers plats appartenant à la classe des Trématodes et au genre Schistosoma . Elle est une affection liée au contact inévitable entre l’homme et l’eau douce infestée. Le mode de transmission de la Schistosomiase se fait par l’intermédiaire d’un hôte intermédiaire : les mollusques aquatiques ou amphibies .
Historique
Les Schistosomiases, atteignent l’homme depuis des millénaires : 3500 ans avant Jésus Christ, Papyous dit « Eber » décrit en détail les signes cliniques de la maladie telle qu’on la rencontre en Égypte. 1910 : découverte des œufs calcifiés dans l’appareil urinaire de deux momies de la XXe dynastie par Ch. Ruffer. Haut Moyen âge : les Arabes ont déjà constaté des hématuries chez les caravaniers qui ont traversé le Sahara du Nord au Sud. De nombreux cas d’Hématurie « d’Egypte » décrit par Barron Larray sont traités par les chirurgiens de l’armée de Bonaparte. En 1852 : découverte des vers Distonum hématobium au Caire par l’Allemand Bilharz. En 1915 et 1916 Leyper et Atkinson ont décrit le cycle de Schistosoma haematobium. En 1934, au Congo, A.C.Fisher a décrit le Schistosoma intercalatum 4 En 1904 : Manson a décrit les œufs de Schistosoma mansoni et Katsurada, au Japon, a découvert le Schistosoma Japonicum. En 1978 : un Schistosome a été invividualisé au Laos A Madagascar, le premier cas de bilharziose a été découvert par le Professeur Deblenne en 1883 à Nosy be. Il s’agit de la forme urinaire qui fut publiée pour la première fois par M.Lutrot en 1935 dans la région d’Antsalova.(1)
Epidémiologie de la Schistomiase à Schistosoma haematobium
Morphologie des Schistosomes
Les Schistosomes sont des vers plats appartenant à la classe des trématodes, au genre Schistosoma. Cinq espèces sont décrites chez l’homme : – haematobium – mansoni – japonicum – intercalatum – mekonji
Les vers adultes de Schistosoma haematobium
L’homme est l’hôte définitif des vers adultes. Ils vivent à l’intérieur du système circulatoire du plexus vésical. Arrivée dans les veinules du plexus, la femelle quitte le mâle pour s’engager dans les fines ramifications veineuses des parois vésicales. Elle remonte jusqu’à la sous muqueuse où elle commence sa ponte. Les vers adultes ont des sexes séparés. Le mâle mesure 15mm de long sur 1mm de large. Le mâle abrite dans une gouttière longitudinale (le canal gynécophore) une femelle plus longue que lui. Dans les deux sexes, la surface du tégument est hérissée de protubérances. Ils sont également munis de deux ventouses qui assurent leur fixation. Leur durée de vie est en général de 5 à 10 ans, mais peut aller jusqu’à 20 à 30 ans. (7)
L’œuf de Schistosoma haematobium
L’œuf mesure 112 à 170µ de long sur 40 à 70µ de large. Il présente un éperon terminal caractéristique, au niveau de l’un de leurs deux pôles. Cet œuf contient un miracidium prêt à éclore. Chaque femelle pond par paquet environ 300 œufs par jour. (8) Schéma 1 : Oeuf de Schistosoma haematobium (dans les urines) (Source : GOLVAN Y.J Eléments de Parasitologie Médicale 4ème édition ; Flammarion, 1993, 173-188) I-
Les formes larvaires
Le miracidium est une forme larvaire d’environ 100 µm de long. La seconde forme larvaire, d’environ 500 µm de long, est la cercaire. La tête (ou corps) est reliée à une queue bifurquée par une « fixation » fragile qui lui permet de s’en débarrasser lors de la pénétration (8)
Cycle parasitaire des Schistosomes
Les cinq espèces ont un cycle évolutif identique ; uniquement, les mollusques hôtes intermédiaires changent et rendront possible ou non la transmission dans une région donnée par leurs exigences propres, leur présence ou leur absence. Les femelles en maturité sexuelle dans le système porte, après fécondation, pondent des œufs dans les capillaires. Ces œufs ne s’arrêtent pas dans le capillaire, ils devront sortir pour atteindre et pour traverser la paroi d’un organe creux. Une fois tombés dans la lumière de cet organe creux, ces œufs seront éliminés avec les « excreta ». Cette phase de migration des œufs explique toute la pathologie de l’affection, d’où son extrême importance. Elle dure de un à deux mois, ce qui entraîne des conséquences dans la surveillance des traitements. Habituellement, la phase de migration ne se termine plus jusqu’à la fin : les œufs ayant subi des réactions de l’organisme restent en chemin pour donner une formation d’un granulome à corps étranger. Les œufs embryonnés se trouvent dans les selles ou dans les urines ; ils contiennent une larve prête à éclore. Dans le milieu aquatique, la rupture de la coque de l’œuf fait sortir une larve qui porte des cils et qui est appelée « miracidium ». Ce miracidium nage activement pour chercher le mollusque hôte intermédiaire. Il meurt dans quelques heures s’il ne trouve pas ce mollusque. Cette larve ciliée pénètre dans son hôte intermédiaire, elle devient un « sporocyste » qui assure une multiplication successive sous forme larvaire. Cette phase donne plusieurs formes larvaires terminales, à partir de chaque miracidium, ce sont les cercaires. Ces dernières émergent activement du mollusque. Les furocercaires sont des cercaires qui nagent librement dans l’eau. Les sécrétions cutanées de l’homme provoquent un phénomène puissant appelé « chimiotactisme » qui amène à se fixer les furocercaires sur la peau qu’elles traversent ensuite, après avoir perdu leur appendice caudal. La contamination s’effectue pendant la baignade, la traversée d’un cours d’eau et les travaux qui nécessitent un contact avec l’eau par exemple cultures irriguées ou lavage du linge, l’absence de son hôte pendant quelques heures de sa courte vie libre provoque la mort de ces furocercaires. 7 La migration de la larve jusqu’à la grande circulation est probable par la circulation lymphatique, dans l’organisme de l’hôte. Les larves appelées « Schistosomules » existent dans les capillaires pulmonaires, à partir de la 48è heure et pendant plusieurs jours, puis dans le cœur où elles sont amenées par les veines pulmonaires, et en plus elles arrivent au niveau du foie par l’artère hépatique. La maturation sexuelle et l’accouplement se passent dans le plexus veineux du système porte. Les adultes migrent pour aller pondre dans leur territoire d’élection c’est à dire les capillaires. Chez l’homme, la durée de vie est importante, car, elle peut atteindre vingt ans Chaque espèce a ses caractères propres vis à vis de ses mollusques hôtes intermédiaires : – pour le Schistosoma mansoni, les mollusques sont les planorbes, gastéropodes pulmonés appartenant au genre Biomphalaria – pour le Schistosoma haematobium et Schistosoma intercalatum, les mollusques sont des pulmonés appartenant au genre Bilinus (bulins) – pour Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi, les mollusques sont des prosobranches du genre Oncomelania, beaucoup plus amphibie (8) Schéma 2 : Cycle évolutif de Schistosoma haematobium (Source : GOLVAN Y.J Eléments de Parasitologie Médicale 4ème édition ; Flammarion, 1993, 173-188) 8 Les œufs embryonnés à la ponte sont éliminés dans les urines S’ils tombent dans l’eau ils éclosent et libèrent le miracidium Le miracidium qui pénètre chez le mollusque hôte intermédiaire (Bulinus) dans l’organisme duquel il devient successivement Un sporocyste dans lequel bourgeonnent des Sporocystes fils qui donneront eux-mêmes des Cercaires qui quittent le mollusque Et pénètrent chez l’homme par voie transcutanée Ils sont véhiculés jusqu’au foie où ils deviennent adultes, les femelles gravides migrant vers les capillaires périvésicaux (et ceux de tout le petit bassin) pour pondre.
Les facteurs favorisants de la Schistosomiase
L’épidémiologie de la bilharziose urinaire est liée au cycle parasitaire du Schistosoma heamatobium. De nombreux facteurs conditionnent ce cycle dont : – la localisation des foyers de transmission liée à l’existence des mollusques dans l’eau douce, et aux conditions extérieures (10). – La manque du niveau socio-économique de la population, notamment au niveau de l’hygiène. (11) – Le facteur professionnel qui nécessite un contact permanent avec l’eau tels que l’agriculture, les travaux domestiques (12) L’infestation par ce facteur peut être atténuée par une protection acquise lors d’une infestation au cours de l’enfance. Les formes graves sont les plus souvent apparues quand les sujets adultes non protégés séjournent en zones d’endémie. (13) – la migration des porteurs de parasite d’une région à l’autre, les projets de développement agricoles et la mise en valeur des ressources en eau sont aussi des facteurs d’extension très importants (14). 9 – L’âge constitue aussi un facteur non négligeable car la maladie est très fréquente chez les sujets âgés de 4 ans à 15 ans avec une prévalence maximale entre 41,17% et 49,57% occasionnés surtout par la fréquence des baignades.
Intérêts de l’étude de la Schistosomiase urinaire
Selon l’OMS, la Schistosomiase tient le deuxième rang des maladies parasitaires après le paludisme. C’est l’une des plus grandes causes de graves morbidités dans de vastes régions du monde (1) (3). Dans le monde, la bilharziose atteint 200 à 300 millions de personnes et elle menace 600 millions de personnes. Elle est responsable de 800 000 décès par an (12). A Madagascar, elle représente un important problème de santé publique (3). Les sujets atteints par cette maladie sont au nombre de deux millions environ. On est estimé à 2 500 000 le nombre de population soumise au risque d’infestation. Actuellement, la Schistosomiase commence à envahir les zones indemnes à cause de nombreux projets de développement agricole et hydraulique qui s’accompagnent souvent d’importants mouvements de population occasionnés par le phénomène d’immigration.
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