LA BILHARZIOSE INTESTINALE A AMBOHIMAHASOA
La découverte de la maladie à schistosomes Il est possible que les médecins égyptiens, au temps de Pharaon, aient reconnu la bilharziose uro-génitale d’après l’interprétation du hiéroglyphe écrit sur les papiers d’Ebers datant de plus de 1600 ans avant notre ère. Il est certain par contre que la maladie existait en Egypte dès cette époque et sûrement depuis la préhistoire car des œufs de schistosomes ont été retrouvés dans la vessie d’une momie de la vingtième dynastie, 100 ans avant notre ère. L’hématurie était connue des négriers arabes ou européens et a permis souvent aux nègres razziés d’éviter l’esclavage en Amérique ou en Asie musulmane. C’est l’esclavage qui a permis aux schistosomes de s’installer dans le Continent américain.(4)(7)(10)
Caractéristiques des schistosomes
Les vers adultes
Il s’agit d’un trématode distomien qui possède les caractères généraux suivants : – avec des organes de fixation : 2 ventouses, une orale située à l’extrémité antérieure du corps et une ventrale située à la jonction du tiers antérieur et du tiers moyen ; – avec des caractères particuliers : sexes séparés, tube digestif avec 2 branches se réunissant en coecum unique dans la partie postérieure du corps ; – le mâle en forme de trompe mesure 5 à 14 mm avec une ventouse postérieure en arrière de laquelle les bords latéraux se replient verticalement pour délimiter le canal gynécophore où loge la femelle; au-dessous de la ventouse ventrale se trouve l’appareil génital externe; il est de couleur blanchâtre ; – la femelle, grisâtre et légèrement plus longue que le mâle, 7 à 20 mm, cylindrique à tégument lisse, au-dessous de la ventouse ventrale se trouve la vulve, la femelle ne quitte le mâle que pour pondre. Les schistosomes se nourrissent de sang et leur métabolisme est en majeure partie en anaérobie. L’accouplement a lieu en général dans le foie puis après, les couples vont migrer vers les plexus veineux, surtout dans celui du petit bassin où aura lieu la ponte. Les vers adultes mâles et femelles se localisent dans les vaisseaux selon leur tropisme électif, ainsi, selon l’espèce : – dans les plexus veineux péri-vésicaux et péri-rectaux pour le Schistosoma Haematobium, – dans les plexus mésentériques pour le Schistosoma Mansoni, – essentiellement dans le plexus péri-rectaux pour le Schistosoma Intercalatum, – dans les plexus veineux mésentériques supérieurs mais les couples erratiques se logent ailleurs notamment dans les artères pulmonaires pour le Schistosoma Japonicum, 4 – dans les plexus mésentériques supérieurs aussi pour Schistosoma Mékongi, mâle et femelle restent inséparables après fécondation et les femelles ovipares pondent dans les capillaires .(10) (13) (14) (15)
Les œufs
Les œufs des Schistosoma Haematobium et Mansoni sont de forme ovalaire mésurant de 115 à 170µm de long et 40 à 70µm de large. Leur coque est lisse et épaisse, transparente percée de nombreux pores ultramicroscopiques. Les œufs de Schistosoma Haematobium portent un éperon terminal qui lui est caractéristique. Chaque ponte donne un paquet d’environ 300 oeufs par jour. Pour les œufs de Schistosoma Mansoni, l’éperon est latéral et la femelle émet environ 150 à 200 œufs par jour. Les œufs contiennent un embryon cilié et mobile qui est le miracidium. Ils sont éliminés avec les matières fécales et se colorent en rouge par la coloration de Ziehl.(10) (15) (16) (17)
Le parasitisme des schistosomes
Les différentes formes de schistosomes infectant l’homme ont le même cycle biologique de base, mais, chaque espèce présente des caractéristiques propres pouvant expliquer certaines différences cliniques et anatomo-pathologiques. Les différences importantes portent sur le délai s’écoulant avant la ponte (période de latence), la localisation des vers adultes, le nombre d’œufs pondus par chaque couple et le type de mollusque servant d’hôte intermédiaire.(3) (4) (5) (8) Le développement des schistosomes est hétéroxène. L’hôte intermédiaire est un mollusque gastéropode d’eau douce. Chez l’hôte définitif, les vers adultes vivent dans les vaisseaux sanguins. Les œufs sont pondus dans le courant circulatoire, certains gagnent le milieu extérieur en 5 traversant successivement la paroi capillaire, le milieu interstitiel et la barrière muqueuse. Les œufs peuvent résister dans le milieu extérieur 7 à 10 jours, au contact avec l’eau et dans les conditions optimales de température (26 à 30° C ) et d’éclairement. Il éclot en libérant les miracidiums, forme larvaire ciliée de 200 à 250 µm Le miracidium survit de 8 à 12 heures et peut nager environ 10 mètres pour gagner un hôte intermédiaire. L’attraction vers le mollusque spécifique serait liée à une stimulation chimique élaborée par le mollusque : le nirasone. Le miracidium pénètre alors dans le tégument de celui-ci en 5 à 10 minutes. Dans le mollusque, le parasite se transforme en sporocyste primaire au niveau du point d’entrée (Schistosoma Mansoni ) ou à distance selon les espèces. Puis les sporocystes secondaires migrent vers les glandes digestives. Une intense multiplication asexuée par polyembryonie aboutit à la formation de furocercaires. IL s’agit de formes larvaires mobiles mesurant environ 500 µm Leur partie antérieure est munie d’une ventouse ventrale proéminente et ne présente pas d’ocelle tandis que leur partie postérieure se termine en deux fourchons caudaux courts. Selon une chronologie précise, génétiquement déterminée, les furocercaires sont émises dans le milieu extérieur. Pour les schistosomes parasites de l’homme, l’émergence débute vers 10 heures du matin pour s’achever vers 16 heures avec un maximum vers 12 heures. Mille cinq cent à deux milles cercaires peuvent être émises chaque jour par mollusque infecté et ce pendant 6 à 8 mois. Incapables de se nourrir dans le milieu extérieur, elles s’épuisent au bout de 12 heures, nageant à la recherche de leur hôte définitif spécifique. Grâce à 6 ou 7 glandes de pénétration, les cercaires pénètrent en traversant activement le revêtement cutané de l’hôte définitif, se transformant en moins d’une heure en schistosomules. Les transformations morphologiques, physiologiques et biochimiques sont profondes. Le parasite gagne le cœur droit par voie lymphatique et sanguine puis le poumon où il séjourne quelques temps dans les vaisseaux. Enfin, par la circulation systémique, les schistosomules gagnent le foie, ils deviennent adultes et le 6 couple se forme environ 28 à 35 jours après l’infestation. Ensuite ils entreprennent une migration active par voie rétrograde dans le système porte vers le site d’élection. Alors que les schistosomes du groupe Japonicum se dirigent vers la veine mésentérique supérieure, ceux du groupe Mansoni et Haematobium gagnent le territoire mésentérique inférieur. Tandis que le Schistosoma Mansoni reste à ce niveau, Schistosoma Haematobium présente un tropisme électif pour les plexus veineux périvésicaux qu’il atteint par les anastomoses porto-caves hémorroïdales, colonisant au passage les plexus péri-vésicaux. Le parasite adulte se nourrit d’hémoglobine qu’il dégrade grâce à une protéase spécifique. Chez l’homme la longévité du parasite est variable selon les espèces, l’âge moyen se situe entre 5 et 8 ans mais des observations font état d’une longévité de 30 à 40 ans pour les parasites les mieux adaptés à l’homme. Pendant ces temps, les femelles ont un potentiel de ponte très grande de 120 à 200 œufs par jour pour Schistosoma Haematobium, 100 à 300 pour Schistosoma Mansoni, 500 à 3000 pour Schistosoma Japonicum. Ainsi, sur le plan dynamique des populations, les schistosomes sont caractérisés par des phases de vie parasitaire de longue durée avec une multiplication importante, alternant avec des phases de vie libre de très courte durée au cours desquelles la population parasitaire subit une réduction majeure
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