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Issues des grossesses obtenues en FIV pour endométriose
INTRODUCTION
L’endométriose est une maladie chronique œstrogéno dépendante qui affecterait environ 10 % des femmes en âge de procréer. Elle se retrouve chez près de 40 % des femmes qui présentent une infertilité et qui souffriraient de douleurs pelviennes chroniques, en particulier au moment des règles (1-3). En outre, les études démontrent d’une part, qu’environ 25 à 50% des femmes infertiles souffrent d’endométriose et, d’autre part que 30 à 50% des femmes atteintes d’endométriose sont stériles (4). L’endométriose se définit comme : « la présence et le développement de tissu endométrial hormonodépendant comportant à la fois des glandes et du stroma en dehors de l’endomètre et du myomètre. » (5,6). La physiopathologie de l’endométriose et son association avec l’infertilité sont encore inconnues (7,8). Aujourd’hui, de nombreuses théories sont proposées mais aucune ne permet d’expliquer à elle seule les différentes formes d’endométriose : la Théorie de l’implantation (Sampson 1927), la Théorie métaplasique cœlomique (Meyer 1923), la Théorie de l’induction, la Théorie métastatique ou théorie des embols lymphatiques et veineux, et la Théorie composite. Il est probable que l’endométriose résulte d’une intrication de l’ensemble des théories physiopathologiques sus-citées pour expliquer l’ensemble des atteintes possibles répertoriées. (9) Une étude publiée en 2016 évoque l’impact du dysfonctionnement du système immunitaire à l’origine d’une inflammation dans le microenvironnement du péritoine, et ayant pour conséquence le déséquilibre des hormones et du stress oxydatif conduisant à une qualité insuffisante des ovocytes. Cette inflammation altérerait, également, la réceptivité de l’endomètre et les échecs d’implantation. (10) 8 On distingue l’endométriose par ses différentes atteintes anatomo-pathologiques : l’endométriose péritonéale ou ovarienne dite superficielle qui ne touche que le péritoine pelvien ; l’endométriose sous péritonéale dite profonde ou pelvienne. La classification établie par l’American Fertility Society (AFS) en 1979 et révisée en 1997 (RAFS) est la plus utilisée pour définir les différents stades de l’endométriose (I, II, III, IV) (11). Le diagnostic peut être difficile à poser du fait de la diversité importante des symptômes et des atteintes. Il s’écoule en moyenne entre sept et neuf ans entre les premiers signes de la maladie et son diagnostic. Les principaux symptômes retrouvés sont des douleurs pelviennes chroniques, l’infertilité, les dyspareunies et les dysménorrhées ; ils peuvent, également, toucher les organes urinaires (dysurie) et digestifs (dyschésie) (12). Tous ces symptômes ont, évidemment, un impact sur l’état général de la patiente tant physique que psychologique, mais, également, dans sa vie personnelle (relation de couple) et professionnelle (absentéisme) (13). Les traitements actuels sont basés sur les symptômes les plus fréquemment rencontrés (infertilité et/ou douleur pelvienne) et se limitent à la chirurgie, et aux analgésiques qui entrainent de nombreux effets indésirables (14) La maladie peut, aussi, être totalement asymptomatique. Dans ce cas, elle est généralement découverte de façon fortuite alors que la patiente consulte en raison d’une difficulté à concevoir un enfant (15). Des études récentes ont révélé que l’endomètre des patientes atteintes d’endométriose présente des profils hormonaux ainsi qu’une expression des gènes anormaux. Il se pourrait, donc, que l’utérus de ces patientes ait des caractéristiques défavorables à l’implantation d’un embryon (15-17). 9 A l’heure actuelle, la meilleure approche pour prendre en charge l’infertilité liée à l’endométriose est basée principalement sur les directives cliniques tels que les guidelines sur l’endométriose de L’American Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ainsi que sur les avis d’experts (11)(18,19). Un traitement complet et approfondi de l’endométriose avant, ou comme alternative à l’Aide médicale à la procréation (AMP), a été suggéré (20,21). Le traitement chirurgical de l’endométriose légère à modérée est généralement accepté comme traitement de première ligne dans le cas des patientes souffrant d’infertilité associé à des douleurs chroniques (22) et il a été démontré qu’il améliore les résultats de la fécondation in vitro (FIV) (11)(20). Traditionnellement, la grossesse est considérée chez la femme atteinte d’endométriose comme bénéfique (1)(23)(24). La physiopathologie de l’endométriose n’est pas encore bien comprise et l’impact de l’endométriose sur la grossesse est relativement inexploré (25)(26). Néanmoins, des ouvrages et articles récents commencent à s’intéresser à l’évolution des grossesses chez les femmes atteintes d’endométriose (le rôle de l’endométriose dans le développement de la grossesse et ses résultats ; l’impact de la grossesse sur l’endométriose). On constate, notamment, des anomalies de placentation (31) qui paraissent plus fréquentes, des naissances prématurés (28) ou d’enfants ayant un petit poids pour l’âge gestationnel (27), des fausses couches spontanées (FCS) (29)(30), ainsi que des accouchements par césarienne
DISCUSSION
Parmi tous nos résultats, l’âge de la patiente pour la 1ère grossesse est le seul statistiquement significatif (p=0,0076). Les patientes atteintes d’endométriose ont un âge plus élevé que les patientes ayant recours à l’aide médicale à la procréation (AMP) pour infertilité masculine. Ceci peut s’expliquer par le fait que la découverte de la maladie est tardive, ce qui repousse d’une part, la prise en charge active de la maladie mais, également, toute grossesse. Il s’agit d’abord dans l’endométriose d’améliorer le confort de vie de la patiente (diminution voire suppression des douleurs etc). Le diagnostic différentiel entre des douleurs pelviennes et abdominales chroniques liées à l’endométriose et d’autres étiologies de la douleur est difficile et contribue à la difficulté du diagnostic (32,33). La prise en charge pour diagnostiquer l’endométriose est la visualisation des lésions grâces à une coelioscopie et la confirmation par prélèvement histologique (34). Pour de nombreuses femmes, un délai important s’écoule entre le début des symptômes et leur diagnostic. Dans le monde, le délai peut varier entre 4 et 11 ans (35-38). Ce long délai peut être à l’origine de souffrances, d’une baisse de la reproductivité et d’une détérioration de la qualité de vie (39). Les naissances prématurées représentent la première cause de morbi mortalité néonatale. Elles correspondent à une naissance qui survient entre 22 et 36 semaines d’aménorrhées (SA) révolues (40). Le lien, dans la littérature, entre la prématurité et l’endométriose serait dû à l’influence de la muqueuse utérine (tel que des perturbations du péristaltisme utérin) qui aurait un effet sur les interactions 24 trophoblastiques (41-44). De plus, d’autres facteurs liés à l’endométriose seraient potentiellement impliqués dans l’issue défavorable de la grossesse comme la formation d’espèces réactives à l’oxygène, l’inflammation et la résistance à la progestérone (26). Parmi nos résultats, les femmes atteintes d’endométriose ne présentent pas un risque plus élevé de donner naissance à des enfants nés prématurément (18,37 % vs 14,29%) (p= 0,5556). Cependant, dans la littérature actuelle, les avis sont controversés. Plusieurs études telles que Korthelati et al 2003 (45), Benaglia et al 2012 (46), Aris et al 2014 (47) et Mekaru et al 2014 (48) considèrent que l’endométriose n’a pas d’impact sur la prématurité. Ce qui n’est pas le cas pour certains auteurs comme Lin et al 2015 (49), Stephansson et al 2015 (50), Stern et al 2015 (51), Fernando et al 2009 (52), Conti et al 2011 (53). En faisant l’analyse de leurs études, on peut identifier certaines preuves en faveur d’un lien entre l’endométriose et la prématurité. Néanmoins, comme les méthodes utilisées pour aboutir à ces résultats se basent sur des techniques diverses de recrutement de population ainsi que des effectifs différents, il est alors difficile de se faire une opinion tranchée sur le sujet. Seules les études de Mekaru et al 2014 (49vs59).) et Benaglia et al 2012 (78 vs 156) ont un effectif de population semblable au nôtre. Les autres études telles que Korthelati et al 2003 (137 vs137), Brosens et al (245 vs 274), Stephansson et al 2015 ( 13090 vs 14295), Fernando et al 2009 ( 535 vs1140), Healy et al 2010 (1265 vs 5465), Vercelini et al 2012 ( 419), Aris et al 2014 ( 784 vs 30 284), Conti et al 2011 (219 vs 1331), Lin et al 2015 (249 vs 249) et Stern et al 2015 (406 vs 590) ont des effectifs de population largement supérieur au nôtre . Un petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG (équivalent français de Small for Gestational Age ou SGA) est défini comme un fœtus ou nouveau-né avec une 25 estimation de poids fœtal ou poids de naissance inferieur au 10ème percentile (54). Dans le cadre de nos résultats, les femmes atteintes d’endométriose n’ont pas plus de risque de donner naissance à un enfant ayant un petit poids pour l’âge gestationnel que les autres (13,6% vs 12,5%). Les études ne font pas la différence entre un RCIU vrai et un petit poids pour l’âge gestationnel. Il est donc difficile de se faire une idée précise sur ce que les auteurs ont voulu démontrer. Deux notions apparaissent dans la littérature : ceux en faveur de l’impact de l’endométriose sur le développement du fœtus tels que Fernando et al 2009, Conti et al 2011, Stern et al 2015, et ceux qui estiment qu’il n’existe pas de lien avec la pathologie. Les complications obstétricales englobent le placenta prævia (PP), la prééclampsie (PE) et l’hémorragie du post-partum (HPP). Dans nos résultats, aucun de ces items n’a été retrouvé dans notre population de base (n= 583) ce qui n’est pas le cas dans la méta-analyse de Maggiore et al 2017(26), cette dernière comptabilisant 15 études sur les complications obstétricales et l’endométriose. Néanmoins, le placenta prævia qui se définit par l’implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus (55), représente un risque plus élevé chez les patientes atteintes d’endométriose que chez les autres, malgré le peu d’études sur le sujet (50, 52 ,58, 59). La corrélation entre la prééclampsie, qui se définit comme l’association d’une hyper-tension artérielle gravidique et d’une protéinurie (56) et l’endométriose pose, aujourd’hui, encore débat. La faible littérature sur le sujet tend à mener vers une absence de lien entre celles-ci. En ce qui concerne l’hémorragie du post-partum (HPP) qui se définit comme une perte sanguine ≥ 500 ml après l’accouchement (57), une seule étude semble démontrée un risque plus élevé chez les patientes atteintes d’endométriose..
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