INTERET DU SCANNER HELICOIDAL DANS L’ETUDE DES TUMEURS DU PANCREAS

INTERET DU SCANNER HELICOIDAL DANS
L’ETUDE DES TUMEURS DU PANCREAS

 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique permet de préciser la nature bénigne ou maligne de la tumeur, son origine et d’envisager ainsi son pronostic. 

Examen macroscopique

Il existe une répartition topographique variable de la tumeur. Dans 2/3 des cas, la tumeur siège à la tête. Le corps et la queue se partagent le 1/3 restant. La tumeur peut intéresser toute la glande au moment du diagnostic. Le tissu tumoral est grisâtre, de consistance ferme, et remplace l’aspect lobulé de la glande. Infiltrant, ses limites sont irrégulières, masquées par la pancréatite chronique péri tumorale. On peut dénombrer des phénomènes d’hémorragies, de nécroses, de dégénérescences.

Examen microscopique

Les adénocarcinomes canalaires du pancréas sont, en général, moyennement à bien différenciés. Ils apparaissent sous forme de structures tubulaires limitées par des cellules néoplasiques légèrement dyscaryotiques avec, parfois, des images de pseudo stratification ou de projections pseudo papillaires. Une réaction fibreuse de type desmoplastique est classiquement notée; de même qu’une infiltration lymphatique péri nerveuse. Dans le parenchyme adjacent non tumoral, on note une pancréatite chronique et des images de carcinome in situ. Il est parfois difficile de faire le diagnostic différentiel entre adénocarcinome et pancréatite chronique. La persistance focale d’une architecture lobulaire normale, la présence de calcifications ou de bouchons protéinases dans les lumières canalaires sont en faveur d’une pancréatite chronique. Leur coexistence possible rend nécessaire la multiplication des biopsies pour obtenir un matériel représentatif. L’immunohistologie peut aider au diagnostic en individualisant certains marqueurs exprimés plus ou moins spécifiquement par les cellules tumorales comme l’antigène Ki67, l’antigène 11 carcinoembryonnaire, les produits des oncogènes K-ras ou Her2/Neu ou le produit muté du gène suppresseur de tumeur p53.

Evaluation pronostique

L’anatomie pathologique permet une évaluation pronostique basée sur la graduation histologique d’agressivité tumorale et sur le stade d’extension de la tumeur. La graduation histologique repose sur l’évaluation du degré de différenciation. Des tumeurs de même histologie, aux mêmes localisations et à stade d’extension égal n’auront pas nécessairement la même évolution. D’où l’apport de l’étude immunohistologique. L’antigène Ki-67 permet d’évaluer la fraction de croissance d’une tumeur. La mutation du gène p53 aboutit à une protéine p53 mutée qui ne permet plus l’homéostasie cellulaire. La protéine Her2/neu, produite par le pancréas exocrine normal, trouve sa synthèse accrue dans les adénocarcinomes bien différenciés.

Classification des tumeurs du pancréas

La majorité des tumeurs du pancréas sont des tumeurs malignes solides ; dans ¾ des cas, il s’agit d’adénocarcinomes en provenance des canaux et se développant sous forme papillaire. Le tableau I donne le détail des différents types de tumeurs rencontrés. 12 Tableau I : Tumeurs du pancréas Origine Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Cellules canalaires -adénome à cellules canalaires -cystadénome mucineux -adénocarcinome canalaire -adéno acanthome ou carcino me adéno squameux -cystadénocarcinome mucineux Cellules acineuses Adénome à cellules acinaires -carcinome à cellules acinaires -carcinome à cellules géantes ? -carcinosarcome? Incertaine -Adénome microkystique (riche en glycogêne) -forme solide et papillaire -carcinome solide et papillaire -pancréatoblastome -carcinome indifferencié – carcinome mixte acinaire et endocrine Tissu conjonctif -lipome -léiomyome -schwannome -hémangiopéricytome -lymphangiome -hémangiome -liposarcome -léiomyosarcome -schwannome malin Autres Lymphomes et plasmocytomes I.2.5. Extension des tumeurs malignes L’extension intra pancréatique et extra pancréatique est souvent importante au moment du diagnostic ou de l’intervention chirurgicale. Les tumeurs céphaliques envahissant préférentiellement les chaînes pancréatico duodénales, rétro duodénales, les pédicules hépatiques, mésentériques supérieures et coeliaques; l’extension rétro péritonéale, duodénale gastrique, péritonéale et vésiculaire est fréquente. Les tumeurs corporéocaudales s’étendent plutôt vers les chaînes ganglionnaires péri pancréatiques et les pédicules coeliaques et spléniques. Elles atteignent plus volontiers le péritoine, l’estomac, le foie, la rate, la surrénale gauche. Les métastases sont fréquentes, présentes une fois sur deux au moment du diagnostic, dominées par les atteintes hépatiques et pulmonaires. Les métastases surrénaliennes ou rénales, osseuses, cérébrales et cutanées sont plus rares. La classification anatomopathologique de Hermreck et coll. est la plus simple: – Stade I : lésion localisée au pancréas. – StadeII:extension au-delà du pancréas mais limitée à un organe voisin. – stadeIII:métastases ganglionnaires régionales. – stadeIV:métastases viscérales. À côté, nous avons la classification TNM : T=Tumeur – T1 : pas d’extension extra pancréatique – T2 : extension directe limitée (duodénum, estomac, voies biliaires) permettant une résection chirurgicale – T3 : extension directe étendue, incompatible avec une résection chirurgicale. N= ganglions régionaux – N0 : pas d’atteinte ganglionnaire – N1 : atteinte des ganglions régionaux M=Métastases – M0 : pas de métastase à distance – M1 : métastase à distance. Stades : – Stade I : T1, T2, N0, M0 – Stade II : T3, N0, Mo – Stade III: T1, T2, T3, N1, M0 – Stade IV: T1, T2, T3, N1, M1. 14 I.3. PHYSIOLOGIE DU PANCRÉAS Le pancréas a une double activité : l’une exocrine lors de la digestion intestinale et l’autre endocrine qui intervient dans la régulation glycémique. I.3.1. Le pancréas exocrine La sécrétion pancréatique externe joue un rôle important au cours de la digestion. Les enzymes du suc pancréatique sont responsables de la dégradation des aliments en oligo éléments simples (oligopeptides, oligosaccharides et mono glycérides) qui peuvent être digérés et absorbés par l’intestin. Le suc pancréatique est un liquide fluide, incolore dont le débit est variable allant de 1,5 à 4l litres par 24 heures. C’est un liquide alcalin (pH 7,9 à 8,3). La sécrétion du suc pancréatique est sous contrôle nerveux (ortho et parasympathique) et hormonal. L’ arrivée du bol alimentaire dans l’ estomac provoque la sécrétion de gastrine par les cellules endocrines de la muqueuse pylorique ; puis le chyme gastrique libéré par le pylore déclenche la sécrétion de cholécystokine par les cellules endocrines du duodénum ; la gastrine et la cholécystokine provoquent l’ extrusion des grains de zymogènes par les acini ; d’ autre part , l’ acidité du chyme gastrique induit la sécrétion de sécrétine duodénale qui provoque la libération d’ eau et de bicarbonates par les canaux excito-sécrétoires , ce qui a pour effet de neutraliser l’ acidité du chyme et de permettre ainsi l’ action des enzymes pancréatiques. I.3.2. Le pancréas endocrine Le pancréas tire son activité endocrinienne de ses îlots de Langerhans, par l’intermédiaire des cellules alpha, bêta et delta qui assurent la régulation glycémique. 15 – La cellule bêta secrète l’insuline qui est une hormone hypoglycémiante. – Les cellules alpha sécrètent le glucagon, qui est une hormone hyperglycémiante de découverte plus récente. – Les cellules delta exercent une action inhibitrice sur les cellules alpha, selon le mode paracrine.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES CANCERS DU PANCRAS 

Épidémiologie descriptive 

Données globales L’incidence du cancer du pancréas est en recrudescence surtout dans les pays développés. En 1998, aux USA, 28900 américains sont décédés du cancer du pancréas. Ce chiffre était de 4000/an en France. Il occupe la quatrième place des tumeurs malignes chez l’homme et la cinquième chez la femme après les carcinomes du poumon, du colon, du rectum, de l’utérus et du sein; soit environ 10 % des cancers digestifs. Le cancer du pancréas représente, dans les pays développés, 1 à 2 % des autopsies. Rare avant 45ans, son pic de fréquence se situe entre 75-79ans chez l’homme et entre 80 et 84 ans chez la femme. Il existe, cependant, des âges extrêmes notamment la découverte d’un cas chez un enfant de 15 mois. L’âge moyen d’apparition a également augmenté. Les hommes sont davantage touchés que les femmes. 

Facteurs géographiques et ethniques

L’incidence du cancer du pancréas varie suivant les régions. Il existe des zones à forte mortalité incluant l’Europe du Nord, l’Europe Centrale, l’Amérique du Nord. 16 À côté, on dénombre des zones de faible mortalité notamment l’Europe du sud. À l’intérieur d’une même aire géographique, sont notées des différences d’incidence. Ainsi, dans l’Utah, aux USA, l’incidence n’est que le quart de celle que l’on observe en Californie. Certaines races sont davantage atteintes que d’autres: aux USA , les hommes de couleurs sont nettement plus touchés que les Blancs ; les Indiens mâles sont plus rarement atteints que les Blancs alors que c’est tout le contraire chez les femmes. En revanche, l’incidence semble plus basse aux Indes et au Nigeria.