Intérêt du lambeau en VY d’Abraham dans le traitement des ruptures négligées du tendon d’Achille

RAPPELS ANATOMIQUES

Anatomie macroscopique

Appareil extenseur achilléen:
Il comprend:
Un muscle moteur: le triceps sural.
Une courroie de transmission: le tendon d’Achille (tendon calcanéen).
Une attache calcanéenne.

a. Triceps sural:
Il se compose des muscles gastrocnémiens et du muscle soléaire: Les deux muscles gastrocnémiens s’insèrent de façon symétrique sur les tubercules supracondylaires de l’extrémité distale du fémur et sur la partie adjacente des coques condyliennes et de la fosse intercondylaire, par un tendon épais, et se réunissent en dessous de l’interligne articulaire du genou. Les fibres musculaires se terminent sur la face postérieure d’une longue lame aponévrotique disposée dans un plan frontal, qui s’étend sur presque toute la hauteur de la jambe et qui fusionnera en bas avec celle du muscle soléaire. Le muscle soléaire forme le plan profond du triceps et prend son origine sur les deux os de la jambe et sur l’arcade fibreuse qui les unit (arcade tendineuse du soléaire):
– Sur le tibia, l’insertion se fait sur une crête osseuse de la face postérieure du tibia (ligne du soléaire), située sous la zone d’insertion du muscle poplité et se prolonge sur le tiers moyen du bord médial du tibia.
– L’insertion fibulaire intéresse la face postérieure de la tête de la fibula et le tiers supérieur de sa face postérieure et de son bord latéral.

b. Tendon calcanéen:
L’extrémité proximale du tendon d’Achille se constitue par l’accolement de deux lames fibreuses, gastrocnémienne en arrière, et soléaire en avant, qui ont reçu de façon progressive l’implantation des fibres musculaires correspondantes, respectivement sur leur face postérieure et antérieure, et qui se disposent dans un plan frontal . Ces lames vont progressivement fusionner, en s’épaississant dans le plan sagittal, et en se rétrécissant dans le plan frontal, pour constituer le tendon calcanéen.

C’est une structure fibreuse, verticale, à légère concavité antérieure. Il a la forme d’un cylindre aplati, de section ovale, dont les dimensions sont en moyenne de 6 cm à 15 cm de hauteur, 12 mm de largeur et 6 mm d’épaisseur .

Il descend verticalement en situation médiane en arrière du plan musculaire profond (flexor hallucis longus) et du paquet vasculo-nerveux, son calibre n’est pas uniforme. De haut en bas, il va d’abord en se rétrécissant entre 2 cm et 6 cm au-dessus du calcanéus, qui correspond aussi à une zone vasculaire critique, et également de torsion maximale du tendon, et qui constitue le site habituel de sa rupture, il atteint son calibre minimal en arrière de l’articulation talo-crurale (épaisseur de 6 à 8mm largeur de 12 à 15 mm) avant de s’élargir à nouveau. Il reste à distance de la moitié supérieure de la face postérieure du calcanéus, avant de s’insérer sur la moitié inférieure sur une large surface triangulaire rugueuse. Les fibres les plus superficielles du tendon se terminent sur des crêtes verticales occupant toute la partie postéro-inférieure de l’os, où elles se joignent aux fibres postérieures de l’aponévrose plantaire moyenne réalisant le système fonctionnel dynamique suro achilléo-calcanéo-plantaire d’Arandes-Adan et Viladot , qui permet aux muscles courts plantaires de poursuivre et soutenir l’effort propulsif du triceps lors des impulsions. Dans toute sa longueur le tendon est séparé des muscles profonds par un tissu adipeux.

c. Insertion calcanéenne:
La surface d’insertion, étroite en haut et plus large en bas, se subdivise en 3 parties :
– Une partie supérieure, formée d’une surface lisse répondant à la bourse séreuse rétroachillienne, la séparant du tendon calcanéen,
– Une partie moyenne représentée par une surface rugueuse qui donne insertion au tendon calcanéen et au muscle plantaire grêle,
– Une partie inférieure, oblique en bas et en avant, présentant des stries verticales où s’attachent les fibres superficielles du tendon calcanéen (qui se prolongent jusqu’au bord postérieur de l’aponévrose plantaire moyenne). La continuité entre le tendon calcanéen et l’aponévrose plantaire constitue un ensemble fonctionnel dynamique : Le système Achilléen-calcanéo-plantaire qui joue un rôle mécanique fondamental dans la suspension, le soutènement, l’adhérence au sol et la propulsion.

La terminaison peut se faire parfois plus haut au niveau du tiers supérieur et beaucoup plus rarement au niveau de son tiers inférieur. Dans le plan horizontal, la forme en «croissant» de l’insertion achilléenne a été soulignée par plusieurs travaux. Cette insertion atteint la face médiale du calcanéus sur 3 mm et sa face latérale de 1mm environ à partir du point le plus postérieur de la tubérosité calcanéenne .

Structures adjacentes

a. Gaines tendineuses:
Le tendon d’Achille est entouré de deux gaines :
– la gaine aponévrotique qui n’est que le dédoublement de l’aponévrose jambière présente 2 feuillets; un feuillet antérieur le sépare des éléments de la loge profonde et un feuillet postérieur, renforcé par des fibres transversales tendues d’une malléole à l’autre, le sépare du revêtement cutané. Il lui intimement lié, surtout dans sa partie inférieure et toute dissection excessive est une source de dévascularisation de la peau ou d’adhérences.
– le peritenomium (ou péritendon) n’est pas une gaine synoviale. Sa structure histologique est différente: mince membrane de tissu fibrillaire lâche de même structure que les cloisons endoténiennes qui en sont, en fait, les prolongements intratendineux.

b. Paratendon:
Le tendon d’Achille est la seule structure tendineuse de l’arrière-pied et de la cheville qui n’est pas revêtue par une gaine synoviale, ce qui s’explique par l’absence de poulie de réflexion sur son trajet globalement rectiligne. Il est entouré par un espace de glissement constitué d’un tissu conjonctif lâche que limite le dédoublement du fascia crural. Richement innervé et vascularisé, il participe à la vascularisation du tendon lui-même par l’intermédiaire d’un mésotendon. Cet ensemble constitue le paratendon.