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LES CIMENTS D’OBTURATION CANALAIRE
Les ciments organiques
Les eugénates sont les ciments d’obturation canalaire les plus fréquemment retrouvés dans les cabinets, ils sont essentiellement composés par de l’oxyde de zinc (poudre), de l’eugénol (liquide) et par de nombreux adjuvants. Ils présentent une bonne biocompatibilité à moyen et long terme ainsi que des propriétés analgésique, anti-inflammatoire à faible dose, bactéricide et antifongique. Leur toxicité initiale due à l’eugénol diminue et disparaît avec le temps. Ils présentent de bonnes propriétés rhéologiques (déformation et écoulement de la matière sous l’effet d’une contrainte appliquée), une faible solubilité, une faible contraction de prise et une bonne étanchéité. De plus une liaison chimique s’établit entre l’oxyde de zinc contenu dans la gutta-percha et l’eugénol du ciment renforçant considérablement la stabilité du scellement.
Leur inconvénient majeur réside dans leur faible adhésion avec les parois dentinaires. Ils peuvent également entraîner une coloration grise de la dent due à l’argent présent dans leur composition .
Les ciments à base d’hydroxyde de calcium
Ces ciments d’obturation sont bien tolérés et favorisent la cicatrisation apicale par la formation d’un néo-cément. Ils pourraient cependant être à l’origine d’une inflammation apicale. Ils sont légèrement bactériostatiques. Leur inconvénient reste leur résorption à long terme qui conduit à une perte d’étanchéité.
Les ciments à base de polymère résineux
Il s’agit de ciment de type bakélite ou époxy. Essentiellement composés de phénol et de formol, ils présentent une bonne biocompatibilité, une bonne étanchéité, de bonnes propriétés mécaniques d’adhérence et une bonne résistance à la résorption. Ce sont toutefois les plus cytotoxiques parmi les différentes familles de ciment. Leur inconvénient de taille est leur insolubilité en cas de nécessité de retraitement : ils sont alors très durs et impénétrables. Ils doivent donc être systématiquement utilisés en association avec une ou plusieurs pointes de gutta-percha et non en remplissage canalaire.
Les ciments à base de verre ionomère
Les ciments endodontiques à base de verre ionomère sont composés essentiellement par des aluminosilicates fluorés (poudre) et par des copolymères d’acide polyacrylique (liquide). Ils présentent une bonne biocompatibilité, de bonnes propriétés mécaniques d’adhérence et une bonne résistance même en faible épaisseur. Ils ont également un effet bactéricide par libération de fluorures (effet décroissant dans le temps). Leurs inconvénients sont leur sensibilité aux conditions de prise (état d’humidité des canaux lors de l’obturation par exemple) et leur faible résorbabilité et solubilité entraînant de grandes difficultés à reprendre le traitement endodontique. Les propriétés physiques du silicone (propriétés adhésives, insolubilité et stabilité chimique) ont conduit certains auteurs à utiliser un silicone additionné de sulfate de baryum pour obtenir la radio-opacité. Les études se poursuivent sur ce matériau récent. Il n’y a pas encore beaucoup de recul clinique mais les premiers résultats sont très encourageants. Ce serait notamment la classe de ciment la moins cytotoxique [11].
Ciments résineux
Ils sont à base de résine époxy ou de résine méthacrylate. Ces ciments ont, d’après Orstavik [65], été mis au point en Suisse il y a 50 ans par Schröder. Les pâtes résineuses, sous la forme poudre-liquide, sont destinées à être utilisées en grande quantité dans le canal à l’aide d’un bourre-pâte. La poudre contient de l’énoxolone et du sulfate de baryum. Le liquide est composé de 2 liquides différents à mélanger extemporanément : le liquide de traitement qui contient du paraformaldéhyde et des excipients, et le liquide durcissant qui est composé de résorcinol, d’acide chlorhydrique et d’excipients. Les ciments de scellement à base de résine époxy possèdent de bonnes propriétés mécaniques et d’adhérence, une bonne étanchéité et une excellente résistance à la résorption. Ils libèrent peu de monomères mais peuvent montrer une toxicité initiale [12, 44]. Leur étanchéité est parmi les meilleures dans la plupart des études [72,49] mais semble diminuer avec le temps et n’est pas influencée par l’épaisseur du matériau. Ciments oxyde de zinc-eugénol renforcés à la résine (OZnR) Ces ciments ont été initialement indiqués comme matériau de restauration provisoire. Leur composition est issue des ciments à base d’oxyde de zinc-eugénol mais ils ont été modifiés afin d’en raccourcir le temps de prise, trop long, et d’en diminuer la solubilité [66]. Les modifications ont porté sur le remplacement d’une partie de l’eugénol par l’acide orthoétoxybenzoïque (EBA, ethoxy benzoic acid) et/ou en incorporant de la résine en plus grande quantité dans la poudre. À part l’obturation coronaire transitoire, l’indication la plus connue en endodontie concerne l’obturation des cavités rétrogrades. En effet, ces matériaux se sont imposés comme les solutions de remplacement de choix à l’amalgame pour les obturations a retro en endodontie chirurgicale : ils sont plus biocompatibles, de manipulation plus facile et, surtout, non corrodables. Dans ces situations, la surface de contact entre le matériau et les tissus est plus importante et les effets tissulaires sont exacerbés. Par rapport à des ciments à base d’oxyde de zinc-eugénol classiques, les modifications dans la composition permettraient de limiter l’hydrolyse du ciment et la libération de l’eugénol et du zinc qui sont les composés toxiques [56]. Le Super-EBA® est particulièrement recommandé pour ses propriétés mécaniques et sa faible solubilité [18]. La présence de fibre de collagène observée à la surface du Super-EBA® a été décrite en 1978 par Oynick et Oynick. [66] et interprétée comme un signe de biocompatibilité. Les ciments oxyde de zinc-eugénol renforcés à la résine ont une activité antibactérienne marquée [27 ; 97] et les oxydes de zinc en général ont une activité antifongique [15]. Les valeurs d’étanchéité de ces ciments, bien que convenables par rapport à d’autres matériaux, sont inférieures à celles du MTA [30], y compris sur des perforations [39]. Leur biocompatibilité semble inférieure au MTA [30]. La résistance à la compression est similaire à celle du MTA [97]. Leur étanchéité semble plus affectée par la contamination sanguine que le MTA [96]. Leur manipulation est décrite comme aisée, mais ils bénéficient de 50 ans d’antériorité, ce qui a contribué à l’élaboration de techniques de mise en œuvre codifiées. Nul doute que les ciments minéraux montreront une aptitude similaire.
Ciments minéraux
Mineral trioxide aggregate (ProRoot MTA®, Dentsply Maillefer) et MTA Angelus® Ce matériau, initialement conçu pour une utilisation en chirurgie endodontique et connu sous le nom de MTA (mineral trioxide aggregate), Il est composé de 50 à 75 % d’oxyde de calcium et 15 à 25 % de dioxyde de silicium. De l’oxyde de bismuth est rajouté pour la radio-opacité. Trois parts de poudre de ce ciment doivent être mélangées à une part d’eau stérile pour obtenir un gel colloïdal qui effectue sa prise en 2 h 45 min [97]. Le MTA est disponible sous deux formes : le MTA gris (MTAG), commercialisé en premier et le MTA blanc (MTAB). Ce dernier ne posséderait pas d’aluminate ferrique [14]. Un autre ciment minéral de composition très semblable a été plus récemment commercialisé : le MTA Angelus® (MTAA) avec un temps de prise plus court, situé entre 14 et 15 minutes [98]. Malgré des similitudes de composition, le ciment de Portland contient des métaux lourds et la taille variable et grossière de ses particules ne permet pas de le substituer au MTA où elles sont d’une finesse et d’une régularité constantes [21]. La solubilité du MTA est décrite comme nulle ou faible [83] mais elle augmente avec le temps [34]. Il montre d’excellentes aptitudes de scellement et d’étanchéité, et ce à 3, 6 ou 12 mois [109]. Le MTA voit ses propriétés physiques augmentées lorsqu’il est maintenu en milieu humide après sa mise en place [68], mais la contamination sanguine affaiblirait sa résistance à la compression [61]. Toutefois, le rapport poudre/liquide influencerait la solubilité du ciment : plus la quantité d’eau est importante, plus la solubilité et la porosité augmentent [34].
Il a été montré que l’hydratation du MTA produit de l’hydroxyde de calcium qui expliquerait la réponse tissulaire favorable [43]. Il libère des ions OH– qui maintiennent un pH alcalin à 12,5 au bout de 3 heures et des ions Ca++ qui, en présence des phosphates tissulaires, favorisent la production d’hydroxyapatite [25, 75].
Ainsi, le MTA possède une activité antibactérienne envers les souches aérobies anaérobies facultatives (AAF) comme Streptococcus faecalis et autres streptocoques et lactobacilles ainsi qu’Escherichia coli mais il n’a pas d’activité sur les souches anaérobies strictes (AS) [97].
En général, le MTA favorise la production cellulaire de cytokine et améliore l’attachement et la croissance cellulaire à son contact [44, 47]. La synthèse d’ostéocalcine, de phosphatase alcaline et d’interleukines 6 et 8 est aussi augmentée en présence de MTA [98] ainsi que l’activité de la phosphatase alcaline au niveau des fibroblastes parodontaux [9].
Le MTA n’est pas mutagène ni génotoxique [98]. Les études histologiques en coiffage pulpaire direct, aussi bien chez l’animal que chez l’humain montrent que le MTA génère moins d’inflammation pulpaire et induit la formation d’un pont dentinaire plus épais et de manière plus reproductible que les autres matériaux utilisés (Simon et al., 2008). Deux études récentes confirment la cémento-conduction et cémento-induction du MTA ainsi que l’ostéo-induction [16, 37]. L’apposition de néocément et une régénération du parodonte apical ont été aussi observées lors de l’utilisation du MTA en bouchon apical dans le cas de dents immatures à apex ouverts [38, 82]. La radio-opacité du MTA permet de contrôler son placement et son évolution.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- LES PARODONTITES APICALES CHRONIQUES (PAC)
I.1. Prévalence
I.2. Etiopathogénie
I.2.1. Etiologie
I.2.1.1. Colonisation du système canalaire
I.2.1.2. Les bactéries pénétrant l’endodonte
I.2.2. Pathogénie
I.3. Diagnostic
I.4. Prise en charge endodontique
II- LES FAMILLES DE CIMENTS D’OBTURATION CANALAIRE
II.1. Les ciments organiques
II.2. Ciments minéraux
III- INTERET DES CIMENTS BIOCERAMIQUES
III.1. Composition et champs d’indication
III.2. Proprietes
III.2.1. Action antibactérienne
III.2.2. Fluidité
III.2.3. Biocompatibilité
III.2.4. Qualité de scellement
III.2.5. Résistance à la fracture radiculaire
DEUXIEME PARTIE
Evaluation de la dynamique de cicatrisation en six mois des dents atteintes de parodontites apicales chroniques après traitement endodontique en une séance avec les ciments biocéramiques
I. JUSTIFICATION
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Population d’étude
II.1.1. Critères d’inclusion
II.1.2. Critères de non-inclusion
II.1.3. Inclusion définitive
II.2. Plan expérimental – déroulement pratique de l’étude
II.2.1. Intervention
II.2.2. Critères de jugement
II.2.3. Statistiques
III. RESULTATS
III.1. Caractéristiques de la population
III.1.1. Données sociodémographiques
III.1.2. Motif de la consultation
III.2. Statut péri apical initial
III.3. Qualité du traitement endodontique
III.3.1. Résultats immédiats
III.3.1.1. Qualité de l’obturation canalaire
III.3.1.2. Sensibilité post –opératoire ( Flare up)
III.3.2. Résultats à 6 mois postopératoires
III.3.2.1. Evolution du statut péri apical
III.3.2.2. Dynamique de cicatrisation peri apicale à 6 mois
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
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ANNEXES
