Intérêt de la nouvelle génération de la cytométrie de flux en médecine d’urgences

Intérêt de la nouvelle génération de la cytométrie de
flux en médecine d’urgences

Introduction 

Lors de la prise en charge d’un syndrome fébrile, l’orientation diagnostique vers une cause infectieuse ou non infectieuse s’avère primordiale. Elle permet de débuter précocement des thérapeutiques ciblées tout en orientant le patient vers un service adapté (1). Les étiologies retrouvées peuvent être bactériennes, virales, fongiques ou parasitaires. Aussi le diagnostic étiologique peut s’avérer complexe, chronophage et devenir un véritable challenge pour le praticien (2). Les antibiotiques ont permis de faire considérablement reculer la mortalité associée aux maladies infectieuses au cours du 20e siècle. Ainsi leur efficacité remarquable a conduit à leur utilisation massive et répétée créant une pression de sélection sur les populations bactériennes entraînant ainsi l’apparition de souches résistantes. La diminution de l’utilisation probabiliste des antibiotiques est pour l’instant la seule solution pour lutter contre l’émergence de résistances (4). De même, une antibiothérapie probabiliste inadaptée peut conduire à un état de sepsis avancé et par conséquent la mise en jeu du pronostic vital. Aussi la mise en évidence de l’agent pathogène est indispensable et nécessaire à l’adaptation de l’antibiothérapie. La culture bactérienne est considérée comme le gold standard puisque très spécifique mais nécessite des délais d’analyse prolongés (5) (6) (7). Les techniques immunologiques basées sur la capacité d’un anticorps à reconnaitre et à se lier à une macromolécule spécifique, désignée comme antigène, sont une alternative à la culture cellulaire. Cependant leur spectre d’action étant très limitée, ils ne peuvent être envisagés que comme une analyse complémentaire (5) (6) (7). Enfin, les techniques de biologie moléculaire basées sur la détection de séquences génétiques d’ADN ou d’ARN caractéristiques d’un microorganisme, ont pour principal limite la diversité du génome bactérien. De plus, la distinction entre 26 agents pathogènes et microbiote bactérien n’est pas toujours aisé. Aussi le coût d’un tel test le limite à des analyses bien spécifiques (5) (6) (7) (8). En alternative à ces techniques, le dosage de marqueurs biologiques est plus adapté à la pratique quotidienne et a démontré son intérêt (5). Les marqueurs les plus fréquemment utilisés sont la protéine C-réactive (CRP), les globules blancs (GB) et plus spécifiquement les polynucléaires neutrophiles (PNN) et enfin la procalcitonine (PCT). Leur dosage plasmatique permet de distinguer une atteinte infectieuse de manière simple et objective (6). Parmi ces marqueurs, les GB associent une forte sensibilité (72,7%) et spécificité (83,2%) avec un seuil limite de >15.000 cellules/µL (6). Les PNN montrent une plus grande performance avec un seuil limite de >10.000 cellules/µL (sensibilité : 56.6-79.7% ; spécificité : 89.6-96.3%) (6) et ce d’autant plus lors de la phase initiale du sepsis (9). La CRP et la PCT sont des marqueurs inflammatoires plus spécifiques avec un seuil limite >40 mg/L pour la CRP (5) (6) (10) et > 0.5 ng/mL pour la PCT . Ils ont pour principal intérêt de discriminer les infections bactériennes des infections non bactériennes PCT sensible à 38-97% et spécifique à 31-100%, CRP sensible à 61.2-100% et spécifique à 26-100% . Cependant, même si ces marqueurs sont utilisés en routine, leurs performances sont limitées par la variabilité interindividuelle, mais également par le délai entre l’apparition des symptômes et leur positivité biologique (20). De même, bien que la CRP soit un marqueur très sensible de l’inflammation, elle manque de spécificité pour les pathologies infectieuses. Enfin, la PCT est performante en cas de sepsis ou sepsis sévère mais manque de sensibilité pour les infections bactériennes localisées. Aussi, ces différentes techniques manquent à la fois de sensibilité et de spécificité afin d’identifier correctement les patients présentant une infection bactérienne et devant bénéficier d’une antibiothérapie. Enfin pour les plus performantes d’entre elles, elles nécessitent des délais de résultats prolongés. 

Matériel et méthode 

➢ Design de l’étude 

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique incluant les patients admis au service des Urgences Adultes de la Timone à Marseille sur cinq jours répartis sur l’année 2017 (le 25 mars, le 05 mai, les 4, 5 et 6 octobre). Ce critère large de sélection a été choisi pour inclure le plus grand panel de patient présentant des signes infectieux. Une analyse de données anamnestiques, cliniques et paracliniques a été effectuée grâce au dossier patient médical informatisé Axigate de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM). Nous avons enregistré les données suivantes pour chaque patient : • Données patients : Sexe, âge, antécédents (cancer évolutif, maladie hépatique, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébro-vasculaire, maladie rénales), institutionnalisation ou non, statut mental altéré ou non, signes cliniques (durée et symptômes), prise d’antibiothérapie (avant, pendant et après l’hospitalisation). • Données physiologiques : Les constantes hémodynamiques dont la tension artérielle systolique (TAS) et diastolique (TAD), calcul la pression artérielle moyenne (PAM), la fréquence cardiaque (FC), la fréquence respiratoire (FR) et la température corporelle. Le motif d’admission et le diagnostic suspecté. • Données biologiques : CRP et PCT. Nous avons ensuite transposé ces données sur un tableau Excel, permettant d’établir quatre groupes de patients : • Groupe I : Patients non infectés, ne présentant aucun signes cliniques ou biologiques infectieux. 31 • Groupe II : Patients « infectés bactérien » ayant une bactérie identifiée, ou un dossier clinique fortement évocateur d’une atteinte bactérienne. • Groupe III : Patients « infectés viral » ayant un virus identifié,ou un dossier clinique fortement évocateur d’une atteinte virale. • Groupe IV : Patients infectés mais d’étiologie indéterminée. L’objectif est d’évaluer les résultats de nos biomarqueurs pour ces différents groupes et de les comparer au test de référence qu’est la CRP. ➢ Déscription du test : A L’entrée aux urgences, les patients avaient bénéficié, selon leur tableau clinique, d’un bilan biologique sanguin standard, comprenant une analyse biochimique (CRP, PCT) et hématologique (Globules blancs et polynucléaires neutrophiles) avec eventuellement un examen bactériologique (hémocultures, cytobactériologie des urines ou crachats, liquide de ponction, etc)en fonction de la situation clinique. Nous avons envoyé 5µL de sang ,sur chaque tube de patient inclus une fois l’analyse standard terminée, au laboratoire d’Hématologie pour ne pas interférer avec la première analyse. Les tubes ont été anonymisés par un numéro de suivi. Au total un nombre de 139 patients a été inclus. Les concentrations des biomarqueurs ont été mesurées dans les échantillons de sang total par cytométrie de flux. Nous avons procédé à la lyse hématologique des globules rouges en utilisant 500µL de solution lysante VersalyseTM (Beckman Coulter),