Intégrité fonctionnelle des mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur et vieillissement

Douleur expérimentale chez l’animal

Les recherches animales indiquent qu’il y a un déclin à partir d’un jeune âge pour certains mécanismes endogènes (opioïdergiques et non-opioïdergiques) de contrôle de la douleur (Harnn et Knisely, 1985 ; Harun et K.nisely, 1986), ce qui favorise une fréquence plus importante de comportements de nociception (à la suite de l’activation des récepteurs de la douleur ou « nocicepteurs »). Aussi, on note une diminution des niveaux de sérotonine (Goicoechea, Ormazabal, Alfaro et Martin, 1997; Ko, King, Gordon et Crisp, 1997) et de noradrénaline spinale en fonction de l’âge (Ko et al., 1997). Ces deux neurotransmetteurs sont impliqués dans les mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur, plus particulièrement les CIDN. Gagliese et Melzack (1999) ont observé que les rats d’âge moyen obtiennent un pointage de douleur plus élevé au test à la formaline que les rats plus jeunes et plus âgés. Pour expliquer cette tendance curvilinéaire, les auteurs proposent que les mécanismes endogènes de contrôle de la douleur commencent à décliner à un âge médian (Gagliese et Melzack, 2000), mais que ce déficit est par la suite compensé par une dégénérescence neuronale (involutions et anonnalités diverses; Devor, 1991) qui limite la perception de la douleur. Selon cette théorie, les jeunes rats ressentiraient moins de douleur car leur perception somesthésique (ou viscérale) et leurs mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur sont intacts. Pour leur part, les rats d’âge moyen percevraient le plus haut niveau de douleur car leur perception somesthésique est intacte, mais leurs mécanismes endogènes commencent à décliner. Finalement, les rats âgés ressentiraient moins de douleur car leur perception somesthésique de même que leurs mécanismes endogènes sont moins efficaces. Ces différentes relations entre perception somesthésique et réponse des mécanismes endogènes expliqueraient la courbe curvilinéaire de la perception de la douleur en fonction de 1′ âge chez 1′ animal obtenue par Gagliese et Melzack (2000).

Seuil de douleur

Un ensemble de recherches nous pennet de conclure que les aînés ressentent moins de douleur ou sensiblement la même douleur que les jeunes adultes. Le seuil de douleur serai~ donc stable ou un peu pLus élevé chez les personnes âgées. Lorsque des stimulations thermiques sont appliquées, on note un modeste déclin de la perception de la douleur chez les personnes âgées (Clark et Mehl, 1971; Harkins, Priee et Martelli, 1986; Procacci, Bozza, Buzzeli et della Corte, 1970) ou aucun changement dans la perception de la douleur (Edwards et Fillingim, 2001 a; Lautenbacher, Kunz, Strate, Nielsen et Arendt-Nielsen, 2005) (tableau 1). Une autre modalité explorée par les chercheurs est la stimulation électrique de la pulpe dentaire. Le seuil de douleur était plus bas pour le groupe de jeunes hommes (moyenne d’âge: 23,7 ans), comparativement au groupe d’hommes âgés (moyenne d’âge: 71,4 ans), mais la différence demeurait non significative (Harkins et Chapman, 1976). Des résultats similaires ont été présentés chez les femmes (Harkins et Chapman, 1977). Lors des deux études d’Harkins et Chapman (1976, 1977), le temps de réaction en réponse aux stimulations nociceptives a aussi été investigué. Il n’y avait aucune différence entre les jeunes et les aînés ; le déficiLse situerait donc uniquement au niveau du seuil de douleur.

Une recherche d’Edwards et Fillingim (2001a) visait la comparaison des seuils de perception, de douleur et de tolérance pour trois modalités : chaleur, pression et ischémie chez deux groupes de participants : jeunes adultes et «adultes vieillissant». Bien que la différence soit non significative, le seuil de douleur thermique des . personnes âgées était plus élevé que celui des jeunes adultes de 1,7 oc_ Pour les modalités «pression» et «ischémie», il n’y avait pas de différences significatives entre les jeunes adultes et les personnes âg~es. Finalement, une revue exhaustive de 22 études conclut qu’il se peut que les seuils de perception et de douleur soient plus élevés chez les personnes âgées, mais que ces différences demeurent minimes (Gibson et Helme, 2001). Plus récemment, l’étude de Helme, Meliala et Gibson (2004) a démontré que le temps de stimulation peut être un facteur expliquant l’écart entre le seuil de douleur des jeunes adultes et des personnes âgées. Pour ces deux groupes, une thermode était appliquée durant 1, 10 ou 100 secondes. Le seuil de douleur était plus élevé chez les adultes plus âgés à 1 et à 10 secondes, mais pas à 100 secondes. La même relation a été mise en évidence lorsqu’une stimulation électrique était appliquée sur la peau des participants. Puisque le temps de réaction des participants âgés semble être diminué, les auteurs concluent que l’on doit porter une attention particulière au temps de stimulation lorsque ces derniers sont inclus dans 1′ expérimentation. Les conclusions d’une méta-analyse (Gibson et Fanell, 2004) vont dans le même sens. Certains facteurs favoriseraient un seuil de douleur différentiel: temps d’exposition court, extrémités ‘ corporelles sous étude, taux élevé d’augmentation de la température avec la thermode et petite surface corporelle stimulée. Ces chercheurs soulèvent un questionnement pertinent par rapport à la méthodologie utilisée, surtout si c’est le seuil de tolérance (et non le seuil de douleur) qui est sous étude.

Intégrité fonctionnelle des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur et vieillissement

La raison pour laquelle les seuils de douleur et de tolérance sont différents selon les groupes d’âge reste à élucider. Il est peu probable que ce soit dû à une sensibilisation des nocicepteurs puisque le seuil de tolérance présente une tendance à être diminué chez les persom1es âgées. Il est donc permis de croire que ces différences sont d’origine centrale et qu’un changement dans les mécanismes endogènes de contrôle de la douleur pourrait être à l’origine de ces modifications. L’hypothèse selon laquelle le vieillissement entraîne une détérioration des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur a été peu explorée jusqu’à ce JOUr. Chez l’humain, deux recherches récentes démontrent un lien entre l’avancement en âge et la diminution de l’efficacité de ces mécanismes (tableau 3). La première est celle de Washington et collègues (2000). Quinze jeunes adultes (moyenne d’âge: 23,3 ans) et quinze personnes âgées (moyenne d’âge: 77,9 ans) plongeaient la main de six à dix fois, pour un maximum de 180 secondes, dans un bassin rempli d’eau froide (2 °C) dans le but de créer une sensation de douleur sévère et prolongée.

Seule l’intensité de la douleur était mesurée. L’ampleur du recrutement des CIDN était mesurée par la réponse analgésique des participants. Celle-ci était évaluée indirectement par les seuils de douleur, qui étaient mesurés avant et après l’immersion de la main dans l’eau froide. Les chercheurs ont observé que le seuil de douleur était plus élevé après qu’avant l’immersion, donc il y a eu réponse analgésique pour les deux groupes. Néanmoins, l’amplitude de cette réponse analgésique était moindre pour les personnes âgées (augmentation du seuil de 40 %), comparativement aux jeunes adultes (augmentation du seuil de 150 %). La deuxième recherche est celle d’Edwards et collègues (2003a). Un total de quatrevingt- treize adultes ont participé à deux sessions expérimentales étalées sur deux journées non consécutives. Le seuil de douleur des quarante-cinq jeunes adultes (moyenne d’âge: 21,6 ans) et des quarante-huit «adultes vieillissant» (moyenne d’âge: 63,1 ans) était d’abord mesuré. Au cours des deux sessions expérimentales, les participants faisaient le test de la sommation temporelle (plusieurs stimulations de chaleur nociceptive appliquées sur la peau glabre de l’avant-bras et la cheville). Durant une session, ils immergeaient la main dans un bassin d’eau froide à 5 oc et, durant l’autre, dans un bassin d’eau à 22 oc_ Seule l’intensité de la douleur était mesurée.

À la suite de l’immersion, les chercheurs mesuraient à nouveau le seuil de douleur. Par rapport au seuil «avant la procédure», le seuil «après la procédure» était plus élevé chez les jeunes adultes alors qu’il était moins élevé chez les adultes vieillissant après l’immersion de la main dans le bassin d’eau froide à 5 °C, suggérant un déclin de l’efficacité des CIDN avec l’avancement en âge. Durant l’immersion dans le bassin d’eau froide à 22 oc (session contrôle), les jeunes adultes n’ont pas vu leur seuil de douleur diminué, ni sur le bras, ni sur la jambe. Néanmoins, à la surprise des auteurs, le seuil de douleur évalué sur le bras des adultes vieillissant était moins élevé (mais pas celui de la jambe). Les auteurs avancent que ce pourrait être dû à un biais dans l’évaluation, à un effet placebo ou à un phénomène spécifique à ce groupe d’âge. Ces recherches suggèrent un déficit des . mécanismes endogènes de contrôle de la douleur, mais le fait que seulement deux études se soient penchées sur le sujet et que les groupes d’âge étudiés soient peu nombreux entraîne la nécessité de poursuivre les recherches dans ce domaine. De plus, seule l’intensité de la douleur était considérée par ces chercheurs, alors que l’aspect désagréable devrait aussi être évalué. L’augmentation de la prévalence de douleurs chroniques chez les personnes âgées, conjuguée au déclin des CIDN, génère des préoccupations qui s’accentuent quand les changements démographiques à venir sont considérés.

 La douleur est une perception complexe qui résulte de l’intégration de composantes physiques et psychologiques. Cette complexité s’applique aussi à la définition de la douleur, d’autant qu’il est difficile de la différencier d’émotions telles que le stress et la souffrance. Dans le but de guider la conception méthodologique d’un projet de recherche, il est important, de prime abord, de choisir une définition parmi celles proposées. Dans le cadre du présent projet, la définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP) est retenue, car elle fait généralement consensus et qu’elle intègre les composantes physiques et psychologiques. Selon l’IASP, la douleur est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable résultant · d’une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en de tels termes» (IASP, 1979). Cette définition admet que la perception de la douleur est éminemment subjective, puisqu’une personne peut ressentir une douleur causée par une lésion tissulaire, par la menace d’une lésion ou la cause peut ne pas être apparente. Dans le premier cas, le lien entre les genoux meurtris d’un enfant après une chute et ses pleurs est évident. Dans le second cas, 1′ anticipation de la torture dans des camps de guerre peut parfois êtreplus douloureuse que la torture elle-même (Marchand, 1998).

Dans le dernier cas, les patients souffrant de douleurs neuropathiques décrivent souvent les sensations douloureuses comme des brûlures, des torsions et des dilacérations; néanmoins, aucune lésion n’est visible (Le Bars et Willer, 2004). Dans le but de cerner la complexité inhérente à la perception de la douleur, un modèle circulaire de la douleur a été développé par Marchand (1998). Ce modèle est pertinent puisqu’il met en évidence l’existence d’interrelations entre quatre composantes et qu’il explicite le fait que chacune de ces composantes peut déclencher la perception de la douleur sans l’apport des autres (fig. 3). Chaque fois, la douleur est unique et subjective : seul l’individu peut en évaluer les caractéristiques. La première composante est la nociception ou l’activation des récepteurs et des fibres nerveuses responsables de la conduction nociceptive. La deuxième composante est l’aspect sensori-discriminatif qui est la qualité physique (intensité, localisation, nature) de la douleur. Plusieurs sensations douloureuses peuvent être ressenties – brûlure, coup de poignard, choc électrique, etc. – dépendamment des récepteurs activés. La troisième composante est l’aspect motivo-affectif. Le passé de la personne et le contexte dans lequel la douleur est vécue sont des facteurs pouvant influer sur la perception de la douleur. De plus, l’affect ressenti est généralement aversif et pousse à l’action (Priee, 1999). La quatrième et dernière composante est l’aspect comportementaL Il y a plusieurs façons de réagir à la douleur : fuir, figer sur place, pleurer, crier, etc. Cette réaction est unique à un individu, dans un contexte particulier et avec un type de douleur spécifique.