Insuffisance rénale chronique (IRC)

Insuffisance rénale chronique (IRC) 

L’insuffisance rénale chronique (IRC) se définit par une diminution de la filtration glomérulaire (FG), qui est secondaire à une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnels. L’altération de la fonction rénale atteint également les fonctions tubulaires et endocrines (sécrétion de rénine, de calcitriol, et d’érythropoïétine). L’insuffisance rénale est terminale pour une filtration glomérulaire (FG) < 10ml/min/1,73m² au-dessous de laquelle la prolongation de la vie du patient nécessite l’initiation d’une épuration extra-rénale (EER) (Pouteil-Noble, 2001; Maurizi-Balzan et al., 2005).

L’IRC a pour conséquence une rétention des molécules azotées, source d’anomalies métaboliques nombreuses définissant « la toxicité urémique ». Ces conséquences se résument par une altération :
➤ Des régulations de l’équilibre hydro-électrolytique et acido-basique à l’origine d’une acidose métabolique.
➤ Des fonctions endocrines, c’est-à-dire une modification de la sécrétion de la rénine, de l’érythropoïétine et de la vitamine D à l’origine d’une hypocalcémie et secondairement d’un état d’hyperparathyroïdie.

Les complications qui en résultent (anémie, surcharge hydrosodée, hypertension, dénutrition…etc.) jouent un rôle important dans la morbidité et la mortalité survenant chez l’insuffisant rénal chronique (Hannedouche et al., 2001, 2007).

La progression de l’insuffisance rénale vers la phase terminale peut prendre quelques jours ou plusieurs années, dépendamment du type de la néphropathie causale et de la sévérité de la maladie, elle est trop souvent découverte à un stade avancé. Ses conséquences viscérales sont alors multiples et compromettent le pronostic après la mise en route de l’épuration extrarénale (EER) (Baumelou, 2003; Maurizi-Balzan et al., 2005).

Insuffisance rénale chronique et risque cardiovasculaire 

L’atteinte cardiovasculaire (CV) est aujourd’hui un sujet majeur de préoccupation, en raison de son retentissement sur la morbidité et la mortalité des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC). L’importance des complications cardiovasculaire chez l’urémique tient au fait qu’elles constituent la principale cause de décès chez les dialysés, et que le taux de mortalité de ces patients, à âge égal, est très supérieur à celui observé dans la population générale. De plus, la prévalence de l’atteinte CV est très élevée avant même le début du traitement de suppléance et la comorbidité présente au moment de la mise en dialyse est prédictive de la mortalité ultérieure du dialysé. Ces constatations ont amené à réexaminer les facteurs de risque d’atteinte CV présents chez l’IRC et à évaluer les possibilités de traitements préventifs (Jungers et al., 2003).

Dyslipidémie 

La dyslipidémie constitue le facteur de risque majeur responsable de la genèse de complications cardiovasculaires chez l’IRC, elle est retrouvée chez 50 à 70% des patients atteints d’IRC et constitue un facteur de progression de la maladie (Charriere et al., 2009). Elle se manifeste à un stade précoce de l’insuffisance rénale et accélère sa progression vers le stade terminal. Actuellement il est clairement établi que l’hypertriglycéridémie est un facteur important de complications cardiovasculaires chez l’insuffisant rénal. Elle est en rapport avec une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase (LPL), de la lipase hépatique (LH) et des récepteurs aux VLDL (Vaziri, 2006).

Ces différentes anomalies ne sont qu’imparfaitement ou peu corrigées par les techniques de suppléance de l’insuffisance rénale chronique (hémodialyse, dialyse péritonéale). Il a été démontré que la dialyse corrige une grande partie des anomalies métaboliques secondaires à l’IRC, mais elle n’a pas d’influence sur les troubles lipidiques (Aparicio, 2000; Mekki et al., 2002; Mekki et al., 2004). En effet, l’étude de Mekki et al., (2009) menée sur 9 ans chez des patients IRC de l’ouest algérien, a montré que l’hémodialysenon seulement n’améliore pas la dyslipidémie générée par l’IRC mais elle aggrave certaines anomalies lipidiques comme l’hypertriglycéridémie, la diminution de l’activité des enzymes lipolytiques, l’augmentation de la masse des VLDL et l’altération de la composition des HDL, accentuant ainsi le risque cardiovasculaire.

L’héparinisation nécessitée par l’hémodialyse contribue à augmenter les troubles lipidiques, car l’héparine réduit l’activité des enzymes lipoplytiques (Näsström et al., 2004). De même que pour l’hémodialyse, la dialyse péritonéale chronique ambulatoire, ne corrige pas la dyslipidémie de l’IRC, une absorption excessive de glucose à partir du liquide de dialyse peut majorer la synthèse de triglycérides, en particulier chez les patients hypertriglycéridémiques (Aparicio, 2000; Pagniez, 2000; Locatelli et al., 2001).

Métabolisme des lipides au cours de l’insuffisance rénale chronique 

Les anomalies du métabolisme des lipides et des lipoprotéines sont fréquemment observées au cours de l’IRC (Chan et al., 2008; Harper et al., 2008). Elles apparaissent précocement, leurs fréquences et leurs sévérités tendent à augmenter avec la progression de l’insuffisance rénale. Ces différentes anomalies ne sont qu’imparfaitement ou peu corrigées par les techniques de suppléance de l’insuffisance rénale chronique (hémodialyse, dialyse péritonéale) (Aparicio, 2000; Mekki et al., 2002; Mekki et al., 2003). Les anomalies lipidiques majeures se traduisent par une diminution des concentrations sériques en cholestérol-HDL et une augmentation de celles des triglycérides. Le cholestérol total et le cholestérol-LDL peuvent être à des concentrations élevées, basses ou normales (Locatelli et al., 2001; Quaschning et al., 2001; Mekki et al., 2003). Ces anomalies lipidiques s’accentuent avec la progression de l’IRC et le traitement dialytique, pouvant entraîner une hypercholestérolémie. Le profil des apolipoprotéines (apo) est modifié avec une diminution du rapport apo AI/B. De plus, l’augmentation des concentrations plasmatiques de Lp (a) constitue un facteur de risque indépendant de maladie coronarienne, y compris chez les patients traités par hémodialyse (Locatelli et al., 2001; Quaschning et al., 2001, Mekki et al., 2004). La cholestérolémie est généralement normale mais elle peut être élevée notamment chez les patients ayant une hypertriglycéridémie importante. L’activité de la lipoprotéine lipase (LPL) est diminuée du fait de la conjonction de plusieurs mécanismes parmi lesquels la résistance à l’insuline, l’hyperparathyroidie secondaire, la présence d’inhibiteurs circulants dans le plasma urémique c’est à dire un rapport apo CII/apo CIII diminué (Mekki et al., 2009).

Les enzymes lipolytiques, la lécithine cholestérol acyltransférase (LCAT) et la triglycéride lipase hépatique (LH), ont également une activité réduite chez les urémiques, contribuant aux anomalies du catabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides (Aparicio, 2000; Pagniez, 2000; Mekki et al., 2009). La réduction de l’activité de la LPL est associée à une augmentation au niveau des VLDL, des teneurs en phospholipides (PL), cholestérol libre (CL) et esters de cholestérol (EC). Ce déficit de catabolisme des VLDL chez les IRC a pour conséquence une diminution des teneurs en apolipoprotéines, phospholipides des LDL et leur enrichissement en cholestérol libre et esters de cholestérol (Mekki et al., 2009).