Influence du diabète sur le pronostic des syndromes coronariens aigus

Le diabète sucré est au jour d’aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique ; 382 millions de personnes sont diabétiques de par le monde et l’organisation mondiale de la santé estime qu’en 2035 ce chiffre atteindra les 592 millions(1). Chaque année 548 milliards de dollars sont dépensés pour prendre en charge les méfaits du diabète sucré et 5 millions de décès en 2013 lui sont attribués(1). Au moyen orient et en Afrique 1 personne sur 10 est diabétique(1). La première cause de morbidité et de mortalité chez les diabétiques demeure les maladies cardio-vasculaires, plus particulièrement la cardiopathie ischémique (65 % de mortalité) (2). Les diabétiques ont 2 à 4 fois plus de risque d’avoir une maladie cardio-vasculaire que le reste de la population(2). L’American Heart Association considère que le diabète est l’un des 7 majeurs facteurs de risques contrôlables des maladies cardio-vasculaires. Les spécificités de la coronaropathie diabétique, marquées par le caractère souvent insidieux de son évolution, placent l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) et l’éventuelle atteinte athéromateuse des troncs coronaires épicardiques au centre de la démarche diagnostique et thérapeutique.

EPIDEMIOLOGIE

Fréquence

La prévalence élevée des patients coronariens présentant un diabète a été détectée dans de larges études réalisées aussi bien aux Etats unis qu’en Europe. Dans l’« American registry Crusade »(1) la prévalence du diabète était de 33 % dans une population de 46 410 patients avec un syndrome coronarien aigue ST- . Le registre national américain de l’infarctus du myocarde(1) quant à lui a retrouvé que la prévalence du diabète dans le SCA ST + (STEMI) et SCA ST- (NSTEMI) était respectivement de 27% et 34%. La « Euro heart Survey »(4), ayant étudié le métabolisme glucosé sur une population de 2107 patients avec un SCA ; a retrouvé 32% de diabétique. En France grâce à l’étude ELAN (2) on retrouve un diabète chez 19,2% des sujets coronariens.

Notre étude en comparaison aux résultats de la littérature a démontré que la prévalence du diabète est plus élevée en cas de syndrome coronarien aigu, puisque 51 % des coronariens étaient diabétiques.

L’ancienneté du diabète est également un déterminant important du pronostic .Chez l’homme comme chez la femme ayant un diabète connu depuis plus de 10 ans, il a été démontré que le risque relatif de décès de nature coronaire est au moins trois fois plus élevé que chez les sujets non diabétiques d’âge comparable(13). Les recommandations SFC/ALFEDIAM déterminent que la recherche d’une ischémie du myocarde silencieuse doit être systématique chez tout diabétique dont l’âge est supérieur à 60 ans, et dont l’ancienneté du diabète est d’au moins 10 ans. (13) Dans notre étude la durée d’évolution du diabète a été courte (en moyenne de 4 +/-1.4 ans) et un diabète déséquilibré jugé sur la valeur d’HbA1c a été retrouvé chez 75.32% des patients diabétiques avec une prédominance de la portion 7 à 9 de l’HbA1c à 49.35%.

Age

L’âge moyen des diabétiques dans notre étude était de 57,6 +/- 9.05 ans, inférieur à l’âge moyen des non diabétiques avec un SCA (58,6 +/-8.05 ans). Notre population est jeune par rapport aux résultats retrouvés dans une étude randomisée réalisée au royaume unis (PRAISUK) (3) en 2005 ayant pour but d’évaluer l’influence du diabète sur le pronostic des SCA et qui a retrouvé un âge moyen de 66+/-9.7 ans chez les diabétiques et un âge moyen de 65.7+/-12.3 chez les non diabétiques.

Sexe 

Les résultats de la littérature sont mitigés .Lors de notre étude on a individualisé un sexe ratio de 0.78 en faveur de la femme chez la population diabétique, alors que chez la population non diabétique on retrouve un sexe ratio de 1.4 en faveur de l’homme .Une étude prospective réalisée à l’hôpital Ibn Roch de Casablanca portant sur 12 cas de Cardiopathie ischémique chez les patients diabétiques a retrouvé une prédominance masculine à 57,14 %.(5).

L’étude Ali Mansour (6) quant à elle retrouve un sexe ratio de 2.1 chez le diabétique en faveur de l’homme et de 3.3 chez le non diabétique toujours en faveur de l’homme. Idem pour l’étude Fatini(7) qui retrouve un sexe ratio de 2.25 en faveur de l’homme chez le diabétique et 3.1 en faveur de l’homme non diabétique.

Facteurs de risque cardiovasculaires

Dans notre étude le diabétique présente plus de facteurs de risques cardiovasculaires associés que le non diabétique majoritairement l’HTA, la dyslipidémie, l’hérédité coronaire et l’obésité. Les non diabétiques quant à eux présentent comme facteur de risque cardiovasculaire principal le tabagisme. Ces résultats sont concordants avec les constatations retrouvées dans la littérature.

◆ Tabagisme :
Le tabagisme reste le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus important comme démontré par de nombreuses études. L’étude parisienne menée en 1982 et toujours d’actualité, précise qu’une consommation de 20 cigarettes par jour expose à un risque de coronaropathie multipliée par 3, un risque d’infarctus ou de mort subite multiplié par 5 et un risque d’AOMI multiplié par 7. Ce risque relatif est d’autant plus élevé que le patient est jeune.

La fumée de tabac a un effet toxique direct sur l’endothélium artériel, l’oxydation des LDL et la production du NO, favorisant notamment le spasme coronaire. Le tabac est aussi un facteur thrombogène favorisant la libération du thromboxane A2 par les plaquettes et augmentant le taux de fibrinogène. La nicotine diminue également le seuil de la fibrillation ventriculaire en cas d’infarctus du myocarde.

Les effets aigus du tabagisme expliquent d’une part, la survenue de ces complications graves et brutales, d’autre part le bénéfice rapidement observé après sevrage. Le pronostic cardio-vasculaire rejoint celui des non-fumeurs au bout de deux à trois ans. En prévention secondaire, le risque de récidive d’infarctus ou de décès diminue de moitié dès la première année. On estime que 12 à 53 vies sont sauvées pour 1 000 coronariens arrêtant de fumer.

Ainsi dans notre étude on retrouve que le tabagisme est un facteur de risque prédominant chez le non diabétique : 63.7 % versus 57.7 %. Ces résultats sont concordants avec d’autres études: Ali Mansour (6) ; Fatini (7) ; Ben salem (10) ; Sabry(11) , ainsi qu’une étude comparative étudiant les complications de l’infarctus du myocarde chez le diabétique et le non diabétique dans les services de cardiologie du CHU Point G de 2000 à 2007 où les taux de tabagisme sont respectivement de 61% versus 34% en faveur des non diabétiques ; 69.3% versus 30.7% ; 64.1% versus 48.7% ; 83 % versus 65% et 61.11% versus 44.44%.

Le nombre de vies sauvées par l’arrêt du tabac est supérieur à celui que l’on peut espérer par la correction d’une hypercholestérolémie ou d’une hypertension artérielle.

◆ Hypertension artérielle (HTA) :
L’HTA augmente progressivement le risque de cardiopathie ischémique. L’athérosclérose n’existe que dans les secteurs à une pression élevée de type artériel systémique ; plus la pression artérielle est élevée et plus l’étendue de l’athérosclérose anatomique est grande et les complications de l’athérosclérose sont fréquentes.

Les patients avec une pression artérielle (PA) supérieure ou égale à 160/95 mmHg ont un risque de coronaropathie ou d’artérite multiplié par 2,5. (12). Une méta analyse portant sur un suivi de 12,7 millions de sujets/année regroupant 61 études confirme la relation linéaire entre les chiffres de pression artérielle et le risque cardio vasculaire dès les valeurs de 115/75 mmHg (9).

Dans notre série le diabétique est hypertendu dans 39.3 % des cas contre 24.2% du non diabétique ce qui rejoint les données de la littérature : Fatini (70.4 versus 63%) (7) ; Ben Salem (57.9% versus 32.3%) (10) ; et Sabry (32% versus 15 %)  .