Infections a mycoplasme génitaux chez la femme

Diagnostic indirect ou sérologique des mycoplasmes

Il ne permet souvent qu’un diagnostic rétrospectif. La présence d’agglutinines froides (1/64) n’est ni constante, ni spécifique. La réaction de fixation du complément détecte des anticorps dirigés contre un antigène glycolipidique. Une séroconversion, une élévation de 4 fois le titre ou un titre  1/64 sont généralement significatifs. Néanmoins elle n’est pas très sensible et des réactions croisées sont décrites au cours d’atteintes neurologiques ou pancréatiques. D’autres techniques sont disponibles, agglutination de particules de latex sensibilisées, micro-immunofluorescence ou surtout ELISA permettant aussi la 49  détection d’IgM (Immunogloguline M). Ces techniques sont probablement plus sensibles que la fixation du complément. Néanmoins leur spécificité n’est pas toujours parfaite, sans oublier la possibilité de réactions croisées avec Mycoplasma genitalium. Les sérologies ne sont pas recommandées pour le diagnostic des infections à mycoplasmes génitaux. Divers tests sérologiques ont été proposés pour la recherche d’anticorps spécifiques des mycoplasmes génitaux. La présence de plusieurs sérotypes complique leur réalisation et certains ne sont pas utilisables chez des sujets traités par des antibiotiques (inhibition métabolique). Ils ne sont potentiellement intéressants que pour le diagnostic d’infections profondes : salpingites, prostatites, épididymites [5, 7]. Il convient cependant d’être très prudent dans leur interprétation, le niveau d’immunité de la population n’étant pas connu. Une meilleure connaissance des antigènes majeurs permettra peut être dans les années qui viennent, d’améliorer le diagnostic sérologique qui, pour le moment, est peu utile. 

Sensibilité aux antibiotiques 

Les mycoplasmes ont des caractéristiques naturelles expliquant leur résistance intrinsèque à certaines familles d’antibiotiques agissant sur la paroi (bêtalactamines, rifampicine, polymyxine) [52, 75]. Les antibiotiques potentiellement actifs sont les tétracyclines (la doxycycline et la minocycline), les fluoroquinolones, les macrolides (la josamycine) et apparentés. La sensibilité naturelle aux macrolides et apparentés est dissociée dans certaines espèces. Mycoplasma hominis résiste à l’érythromycine mais pas aux macrolides ayant un noyau à 16 atomes, et à l’azithromycine. Ureaplasma urealyticum résiste aux lincosanides : la lincomycine. La sensibilité des mycoplasmes génitaux, Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis doit être étudiée lorsque l’on estime qu’ils sont en situation pathogène. Des résistances acquises ont été décrites pour les tétracyclines (3 à 5% des souches) [8, 10, 24, 27, 30, 40, 108], dues à la présence du gène tetM, pour les macrolides et très récemment pour les fluoroquinolones. Des réactifs commercialisés permettent d’étudier simplement cette activité. Il est recommandé de les utiliser à partir de microorganismes isolés et non directement à partir d’un prélèvement. Un antibiogramme en milieu spécial est possible, par utilisation des galeries antibiotiques ensemencées à l’aide d’un milieu approprié, ou par la technique des dilutions, par mesure de l’inhibition métabolique en microplaques. Tableau VIII : Activité des antibiotiques sur les mycoplasmes génitaux [40] Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Tétracyclines S (1) S (1) Macrolides Erythromycine R (2) S/I (2) Josamycine S S Pristynamicine S S 51  Fluoroquinolones S/I (3) S/I (3) S: sensible I: intermédiaire R: résistant (1) environ 5% des résistances acquises (2) mêmes résultats avec roxithromycine, clarithromycine, azithromycine (3) produits les plus actifs sur M. hominis : sparfloxacine et ciprofloxacine produits les plus actifs sur M. urealyticum : sparfloxacine et ofloxacine 

Choix et modalités du traitement

Le choix du traitement dépend de : [8, 10, 40]  la sensibilité in vitro des mycoplasmes aux antibiotiques,  l’association éventuelle avec un autre agent pathogène,  la localisation de l’infection,  l’espèce isoléé,  le terrain de l’infection avec d’éventuelles contre-indications. Les fluoroquinolones, compte tenu de leur coût, de leur spectre d’activité, du risque de résistances acquises et d’effets secondaires, sont réservés au traitement des infections génitales hautes, en association avec un autre antibiotique [40]. La doxycycline (cycline) est souvent en échec pour le traitement de Mycoplasma genitalium. Pour Ureaplasma urealyticum, c’est le traitement de 52  première intention à raison de 2 comprimés de 100 milligrammes (mg) par jour pendant 14 jours. Les macrolides sont recommandés en première intention pour le traitement de Mycoplasma genitalium ; l’azithromycine semble donner de bons résultats avec le schéma de 500 milligrammes (mg) le premier jour, puis de 250 mg par jour pendant 4 jours. Des traitements de 14 jours par la josamycine à raison de 2 comprimés de 500 mg par jour sont également efficaces. Les alternatives sont représentées par les macrolides [29]. La durée et la voie d’administration du traitement dépendent de la localisation de l’infection et du tableau clinique [40]. Les antibiotiques actifs sur les mycoplasmes n’ont en général qu’un effet bactériostatique. Ceci doit conduire à poursuivre suffisamment longtemps le traitement, ce d’autant que l’on connaît la fréquence des associations mycoplasmes/Chlamydia [36, 49, 50, 86]. Chez une femme asymptomatique non enceinte : lors de la découverte de Mycoplasma hominis ou d’Ureaplasma urealyticum à des taux significatifs, le traitement doit être institué, mais il est inutile à des concentrations < 104 ucc/ml. Chez une femme symptomatique : la découverte de Mycoplasma hominis ou d’Ureaplasma urealyticum à des taux significatifs doit entraîner un examen systématique du partenaire (à partir de l’urètre ou du premier jet d’urines), et la mise sous antibiotique en fonction de l’antibiogramme (traitement de 7 à 14 jours). On optera plutôt pour une famille d’antibiotique sans action délétère sur les lactobacilles (macrolides par exemple). En cas de récidives : il faut éliminer une recontamination à partir d’un partenaire non traité ou une mauvaise observance du traitement. Mais le plus souvent, les récidives sont dues au fait que le développement des mycoplasmes à un taux élevé, est la conséquence d’un déséquilibre de l’écosystème vaginal. De 53  plus, l’association avec une prolifération de germes anaérobies est très fréquente. Dans ces conditions, il est évident que le traitement antibiotique évoqué plus haut ne peut résoudre le problème. En cas de récidive, il faut donc éviter une nouvelle antibiothérapie  » classique  » mais plutôt prescrire un traitement général par le métronidazole (1 gramme par jour pendant 7 jours) actif sur la flore anaérobie, en association avec des traitements correcteurs de la flore : par exemple traitement local associant acide lactique et glycogène pendant 7 à 14 jours suivi d’un traitement oestrogénique local pendant quelques semaines. On peut également rassurer ces patientes souvent très inquiètes, sur le faible risque de complications et donc espacer les contrôles bactériologiques.

Préventif

Dans une certaine mesure, les protections adoptées dans le cadre de la lutte contre les IST sont efficaces pour les mycoplasmes génitaux. Elles s’articulent en deux points : la prévention primaire et la prévention secondaire.

Prévention primaire

Elle consiste grâce à l’Information, l’Education et la Communication (IEC) de conseiller les groupes à risque sur la modification des comportements sexuels. Il est difficile de modifier complètement le comportement d’un sujet surtout dans ce domaine, mais il est possible de le conseiller, d’essayer de le convaincre. Ces moyens de prévention sont de plusieurs ordres : 54   s’abstenir ou alors utiliser le préservatif en cas de rapports sexuels avec une personne inconnue. La barrière établie entre pénis et vagin empêche les contacts entre liquides infectants. Cette méthode très efficace, mais pose parfois des problèmes de coût, de qualité, et d’acceptabilité ;  garder une fidélité réciproque avec son partenaire ;  éviter d’avoir des rapports sexuels à très jeune âge et/ou avec plusieurs partenaires. 

Prévention secondaire

Elle consiste à détecter précocement et à traiter correctement l’infection chez les personnes atteintes ; leur apprendre à reconnaître les signes d’alarme et à consulter à temps. Le dépistage doit être systématique pour [25] :  Les hommes et les femmes, surtout les jeunes ayant eu au moins un rapport sexuel non protégé ;  Les femmes enceintes et celles qui changent souvent de partenaires sexuels sans avoir recours aux préservatifs ;  Les victimes de viol et d’agression sexuelle En cas d’IST, consulter rapidement avec son partenaire et respecter le traitement. La prophylaxie repose également sur la connaissance de l’épidémiologie des infections à mycoplasmes génitaux et des moyens de traitement ; traitement qui doit être rapidement institué et dont l’objectif est de briser la chaîne de contamination. 55  De plus, il est indispensable de traiter les partenaires sexuels simultanément même en l’absence de toute symptomatologie, car, comme pour toute IST, l’infection se contracte à deux et doit se traiter à deux.