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Sommaire: Inégalités sociales de prise en charge des patients diabétiques, enquête auprès de médecins généralistes
INTRODUCTION
1. Des inégalités sociales de santé malgré un accès théorique à des soins de qualité pour tous
1.1. Mortalité et morbidité : Deux indicateurs d’inégalités sociales de santé
1.2. Des inégalités sociales de santé multifactorielles
2. Modèles explicatifs des inégalités sociales de santé
3. Inégalités sociales de santé et diabète
4. Inégalités sociales dans la prise en charge ambulatoire du diabète en France
5. Problématique
6. Facteurs d’application des recommandations de pratique clinique
7. Motifs de non application des recommandations concernant la prise en charge du diabète par les médecins généralistes en France
8. Représentations des patients appartenant aux basses catégories socioprofessionnelles chez les médecins
9. Hypothèses
MATERIEL ET METHODES
1. Principes de l’enquête
2. Sélection des patients
3. Guide d’entretien
3.1. Recommandations de la HAS concernant la prise en charge du diabète
3.2. Items du guide d’entretien
4. Médecins interviewés
RESULTATS
1. Description de l’échantillon des patients
2. Eléments de la prise en charge du diabète
2.1. La prise en charge par l’ALD 30
2.2. Les examens biologiques de suivi
2.2.1. Le nombre d’HbA1c
2.2.1.1. Insuffisance de dosages annuels d’HbA1C
2.2.1.2. Excès de dosages annuels d’HbA1c
2.2.2. Dosages de créatinine, microalbuminurie et bilan lipidique
2.2.3. ECG et consultation ophtalmologique
2.3. Examen clinique
2.3.1. Examen des pieds au monofilament
2.3.2. Examen des pouls périphériques et des souffles vasculaires
2.4. Contrôle glycémique
2.4.1. Bilan alimentaire en consultation
2.4.2. Recours à l’hospitalisation
2.4.3. Recours à l’endocrinologue de ville
2.4.4. Prise en charge diététique
2.4.5. Recours au réseau pour diabétiques
2.5. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires associés
2.5.1. Tabagisme
2.5.2. Contrôle lipidique
2.5.3. Pression artérielle
2.5.4. IMC
3. Difficultés rencontrées au cours de la prise en charge du diabète
3.1. Non observance
3.1.1. Non observance des prescriptions médicales de suivi
3.1.2. Non observance des mesures hygiéno-diététiques
3.1.3. Non observance du traitement médicamenteux
3.1.4. Motifs de non observance
3.1.4.1. Représentation et adhésion à la maladie
3.1.4.2. Problèmes sociaux et affectifs interférant avec le suivi du diabète
3.1.4.3. Pathologies interférentes avec le suivi du diabète
3.1.4.3.1. Neuro-psychiatriques
3.1.4.3.2. Somatiques
3.1.4.4. Qualité de vie, culture et alimentation
3.1.4.5. Problèmes de compréhension
3.1.4.6. Problèmes de langage
3.1.4.7. Problèmes d’implication
3.1.4.8. Nomadisme médical et absences prolongées
3.2. Autocensure des prescriptions
3.3. Manque de temps
3.4. Excès d’implication
DISCUSSION
1. Concernant la méthodologie
1.1. Echantillonnage de convenance
1.2. Limites de l’analyse de pratique
1.3. Evaluation du niveau d’étude et classement socioprofessionnel
1.4. Enquête unilatérale
2. Mauvaise observance
2.1. Les déterminants de l’observance
2.1.1. Facteurs liés au patient
2.1.2. Facteurs liés à la maladie
2.1.3. Facteurs liés au traitement
2.1.4. Facteurs liés au système de soin
2.1.5. Facteurs socio-économiques
2.2. Modèles comportementaux en santé
2.2.1. Modèle des croyances de santé
2.2.2. Théorie du comportement planifié
2.2.3. Théorie du comportement interpersonnel
2.2.4. Théorie du locus de contrôle et théorie sociocognitive
2.2.5. Modèle d’autorégulation de Leventhal
2.2.6. Modèle information-motivation-compétences comportementales
2.2.7. Modèle transthéorique du changement
2.2.8. Modèle de l’acceptation de la maladie
3. Recoupement entre les déterminants des inégalités sociales de santé et de l’observance dans le diabète
3.1. Facteurs liés au patient ayant un faible niveau socioéconomique.
3.1.1. Les croyances en santé
3.1.1.1. Culture et représentation de la maladie
3.1.1.2. Niveau de contrôle et représentation de la maladie
3.1.1.3. Hiérarchisation des priorités et représentation de la maladie
3.1.2. Les difficultés sociales et le manque de soutien socio-familial
3.1.3. Rôle du niveau d’éducation
3.1.4. Comorbidités
3.2. Facteurs liés au système de soin
3.2.1. Relation médecin-patient et communication
3.2.2. Représentation des patients socioéconomiquement défavorisés chez les médecins
3.2.3. Absence de remise en question des médecins
3.2.4. L’autocensure
3.2.5. Le manque de temps
3.2.6. L’accès aux soins
3.2.7. Le manque de formation des médecins aux inégalités sociales de santé et à la communication
3.2.8. Des recommandations de pratiques cliniques standards
4. Moyens de lutte contre les inégalités sociales dans le suivi du diabète en ville
4.1. Recours à l’hospitalisation
4.2. Recours au réseau
4.3. Programmes de suivi spécialisé
4.4. Le renforcement du soutien socio-familial
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Extrait du mémoire Inégalités sociales de prise en charge des patients diabétiques, enquête auprès de médecins généralistes
1. Des inégalités sociales de santé malgré un accès théorique à des soins de qualité pour tous
Le système de santé français a été reconnu en 2000 par l’OMS comme « le plus performant en termes de dispensation et d’organisation des soins de santé ». Au moment de sa création, en 1945, l’assurance maladie n’était réservée qu’aux salariés et à leur famille. Néanmoins, sa vocation et sa construction progressive se sont centrées autour de trois principes fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité. De nombreux efforts ont donc été réalisés pour qu’elle puisse s’appliquer à tous et donner accès aux soins, indépendamment de ses ressources financières. C’est dans cette optique qu’ont été créées en 2000 la Couverture Maladie Universelle (CMU), la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc) et l’Aide Médicale d’Etat (AME), afin de permettre une prise en charge à 100% des soins, sans avance de frais, aux personnes les plus démunies, y compris les résidents en situation irrégulière. Dans le même esprit, des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ont été créées en 1998 dans de nombreux hôpitaux, offrant des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que des traitements délivrés gratuitement aux personnes en grande précarité.
Parallèlement à cet élargissement de l’accès aux soins, les progrès de la médecine et des conditions de vie et de travail au cours du XXe siècle ont permis un allongement considérable de l’espérance de vie en France. Celle-ci est passé de 43,4 à 74 ans pour les hommes et de 47 à 82 ans pour les femmes, soit le doublement de l’espérance de vie comparée à la fin du XVIIIe siècle. Néanmoins, ces avancées colossales ne sont pas homogènes et se sont faites au profit des classes moyennes au sens large, en délaissant les classes les plus pauvres, certes peu nombreuses [1].
1.1. Mortalité et morbidité : Deux indicateurs d’inégalités sociales de santé
Lorsqu’on s’intéresse à l’espérance de vie à 35 ans, on s’aperçoit qu’il existe un écart entre les classes sociales et que celui-ci s’est creusé au fil du temps. En effet, nous disposons de données concernant l’espérance de vie à 35 ans des Genevois à la fin du XVIIIe siècle. Il existait alors un écart entre les plus aisés et les plus pauvres de 3,4 ans pour les hommes et 5,8 pour les femmes. En France, dans les années 80, cet écart s’établissait à 9 ans pour les hommes ! Plus récemment, les suivis de cohortes effectués au milieu des années 1990 par l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), ont montré que l’espérance de vie à 35 ans des femmes cadres dépassait de 3 ans celle des ouvrières et que l’écart chez les hommes s’élevait à 7 ans [1], [2].
Ce gradient social en santé concerne tous les pays, quelque soit le système de santé. Une étude de la mortalité dans 11 pays européens menée en 1997 [3], a montré que le risque de mortalité pour les hommes de 30 à 59 ans exerçant une activité professionnelle manuelle était plus important que pour les hommes exerçant une activité intellectuelle. Une autre étude [4] datant de 2005, étudiant dans différents pays européens les différences de mortalité entre les classes du haut et du bas de l’échelle sociale, a observé que ces différences pouvaient aller de 4 à 10 ans selon les pays. Un autre élément a été apporté en 2004 [5] par une étude parmi les personnes de 60 à 69 ans de 11 pays européens retrouvant un taux de mortalité plus important pour les personnes ayant un faible niveau de formation.
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