INDICATIONS ET RESULTATS DE LA REPARATION DE LA VALVE MITRALE RHUMATISMALE CHEZ L’ENFANT

INDICATIONS ET RESULTATS DE LA REPARATION DE LA VALVE MITRALE RHUMATISMALE CHEZ L’ENFANT

HISTORIQUE

La chirurgie valvulaire à cœur fermé se développe à partir de 1948-49 grâce à CP Bailey pour la commissurotomie mitrale (CM) et la valvulotomie aortique ; et grâce à RC Brock pour la valvulotomie pulmonaire. La CM devient l’opération de routine en chirurgie cardiaque en raison de la fréquence du rétrécissement mitral rhumatismal avant l’ère des antibiotiques.[13,29] L’avènement de la CEC en 1954-55 va permettre de traiter les lésions cardiaques sous contrôle de la vue. Les premières opérations s’adressent au traitement des cardiopathies congénitales. La chirurgie valvulaire « à cœur ouvert » débute 5 ans plus tard. Le premier remplacement valvulaire aortique a été réalisé en 1960 par D.E. Harken et le premier remplacement valvulaire mitral par Albert Starr avec une valve artificielle à bille qu’il a lui-même conçue avec l’ingénieur Lowell Edwards. Cette valve connaîtra un succès immense et sera la valve « mécanique » de référence pendant plus de 20 ans.[29] Du fait des complications thromboemboliques observées en postopératoire, certains vont expérimenter des valves cardiaques biologiques : Donald Ross va utiliser des homogreffes aortiques dès 1962, suivi par Barrat Boyes. Jean-Paul Binet et Alain Carpentier à Marie Lannelongue vont implanter en 1965 les premières hétérogreffes aortiques de porc traitées par une solution mercurielle. En 1968, Alain Carpentier améliore le conditionnement de ces valves grâce à l’utilisation de la glutaraldéhyde pour fixer le collagène et réduire le risque de rejet immunologique. Aussi, il sertit la valve porcine dans un support pour en faciliter l’implantation. Il leur donne le nom de bioprothèse. Dès lors, la chirurgie valvulaire va se développer de façon spectaculaire 5 avec en parallèle, voire en compétition, trois options : les valves artificielles dites « mécaniques », les valves biologiques et la chirurgie réparatrice.[29] Les valves mécaniques se perfectionnent sur le plan hémodynamique. Le carbone pyrolytique permet de fabriquer des valves avec un mécanisme plus léger et très résistant. Les valves à disque basculant apparaissent en 1970, puis les valves à double ailette en 1977. Toutes imposent un traitement antivitaminique K.[13,29] Les valves biologiques évoluent aussi vers une amélioration de leur performance hémodynamique : valves porcines composites pour remplacer les valves septales obstructives, amincissement des collerettes, valves stentless et valves en péricarde bovin. Les traitements anticalciques de plus en plus sophistiqués se succèdent, permettant d’espérer une plus grande durabilité de ces bioprothèses. Les techniques de réparation valvulaire, surtout mitrale, mises au point par Alain Carpentier et notamment l’annuloplastie dès 1970 n’ont été adoptées par l’ensemble des équipes chirurgicales que très progressivement. Elles sont regroupées par Alain Carpentier sous le terme de la « French correction » publiée en 1983. La chirurgie valvulaire évolue ensuite vers des techniques moins invasives. H. Vanermen instaure à partir de 1997 la chirurgie mitrale réparatrice sous vidéo.[29] Des techniques sans chirurgie et sans CEC apparaissent, notamment la valvulotomie aortique percutanée, proposée par Alain Cribier en 1984 pour traiter certains rétrécissements aortiques de sujets très âgés et non opérables. À la même époque, T. Inoue décrit la valvuloplastie mitrale percutanée transseptale qui remplacera très vite la commissurotomie mitrale chirurgicale. Grâce à un travail acharné, Alain Cribier réussit la prouesse de mettre au point la technique et le dispositif permettant d’implanter des valves aortiques sous anesthésie 6 locale et sans CEC (TAVI). La première valve a été posée en 2002 à Rouen. Depuis lors, plus de 50 000 malades ont été traités ainsi à travers le monde en 2013.[29] L’implantation percutanée de valves pulmonaires à partir de 2000 est due à P. Bonhoeffer. Des valves chirurgicales sans sutures ont fait plus récemment leur apparition. Il est encore prématuré pour préjuger de leur avenir. Le Mitraclip, qui permet de corriger par voie percutanée une fuite mitrale selon la technique d’Alfieri, est encore à l’étude [29]. Au Sénégal, depuis 1996 de nombreux patients ont été opérés à l’hôpital Aristide Le Dantec d’abord puis à partir de 2004 au service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de Fann .

RAPPELS ANATOMIQUES

Le cœur, organe impair, est un muscle creux situé dans les deux tiers inférieurs du médiastin antérieur. Il pèse environ 0,5% le poids corporel, généralement entre 300 et 350 grammes. L’automatisme cardiaque assuré par le tissu de conduction lui permet d’exercer sa fonction de pompe circulatoire.Figure 1: Configuration externe du cœur 

Configuration externe du cœur

Le cœur a la forme d’une pyramide triangulaire, dont la base donne naissance aux gros vaisseaux. Il est entouré par le péricarde. Sa paroi comporte trois couches qui sont de dehors en dedans : l’épicarde encore appelé péricarde séreux, le myocarde et l’endocarde [4]. La cavité cardiaque se divise en quatre chambres : deux oreillettes et deux ventricules. Haut Gauche 8 Les deux oreillettes sont séparées par le septum inter auriculaire et les deux ventricules par le septum inter ventriculaire [4]. L’oreillette droite et le ventricule droit communiquent par la valve tricuspide. L’oreillette gauche et le ventricule gauche communiquent par la valve mitrale. Le ventricule droit communique avec l’artère pulmonaire par la valve pulmonaire et le ventricule gauche communique avec l’aorte par la valve aortique. La valve mitrale (bicuspide) et la valve tricuspide sont plates tandis que la valve aortique et la valve pulmonaire sont cupuliformes et constituées de trois cuspides semi- lunaires [4]. Le rôle de ces valves est d’assurer un flux sanguin unidirectionnel. En position fermée leur jointure est continente, empêchant le passage du sang. 

Rappels anatomiques de la valve mitrale

La valve mitrale constitue une entité anatomique complexe dont chacune des parties joue un rôle indispensable dans la fonction valvulaire. Elle est constituée de l’anneau mitrale, des feuillets mitraux et de l’appareil sous valvulaire

Anneau mitral 

Il représente à la fois la zone d’attache des deux feuillets mitraux et la jonction auriculo-ventriculaire gauche. Sur le cœur normal sa circonférence est de 90 à 110 mm ce qui représente un diamètre 30 à 35 mm. On a beaucoup discuté pour savoir si l’anneau mitral représente une formation anatomique autonome ou un simple lieu de passage ; ce qui est très important pour la solidité des points de suture à son niveau. Les coupes perpendiculaires à l’anneau montrent qu’il existe partout un squelette conjonctif, interrompant la continuité entre myocarde auriculaire et ventriculaire, et formé de tissu collagène dense avec des fibres élastiques minces et clairsemées. Il semble en fait exister deux segments différents : -Le tiers antéro-médial, correspondant à la zone d’attache de la grande valve, représente une formation très solide, car elle fait partie du squelette fibreux du cœur. A ce niveau, l’anneau mitral s’unit à l’anneau aortique au niveau de l’attache d’une partie des valves coronaires gauches et non coronaires. De part et d’autre de cette union des anneaux aortique et mitral, le squelette fibreux se renforce dans les angles dièdres d’écartement des deux anneaux pour former les deux trigones : le trigone gauche est près de la commissure antérieure ; le droit, le plus important constitue le corps fibreux central au point de convergence des anneaux tricuspide, mitral et aortique. Il correspond à l’extrémité postérieure de la grande valve mitrale. – Les deux tiers restants de l’anneau mitral représentent une formation anatomique beaucoup moins solide limitée à un squelette collagène sans véritable anneau fibreux résistant. Cette division de l’anneau n’a pas qu’un intérêt théorique : il semble démontré que la distension progressive de l’anneau mitral qui caractérise certaines insuffisances 10 valvulaires, se fait essentiellement aux dépens de la partie postéro-latérale de l’anneau, cette asymétrie constituant la base de certaines techniques actuelles d’annuloplastie mitrale .

Les valves

Elles sont au nombre de deux, de taille inégales : – la plus grande, antéro-médiale, est dite aussi septale ou aortique ; sa largeur moyenne est estimée à 22mm par I.E. Rusted, à 27mm par E.W.T. Morris. Son insertion occupe moins de la moitié de la circonférence de l’anneau. – la plus petite, postéro-latérale, est dite petite valve mitrale ou postérieure. Elle est plus longue (son insertion occupant plus de la moitié de la circonférence de l’anneau), mais plus étroite, avec une largeur de 10 à 13mm. Selon J.H.C. Lam et coll., cette petite valve est très souvent subdivisée en trois secteurs par des encoches auxquelles répondent des cordages particuliers. Ces encoches sont appelées indentations et subdivisent la valve postérieure en 3 segments notamment P1, P2 et P3 auxquels correspondent les segments de la valve antérieure notamment A1, A2 et A3 Les valves normales sont faites d’un tissu qui ne contient pas de vaisseaux en dehors de la zone d’insertion, mais dont l’épaisseur n’est pas la même en toutes les zones : la zone marginale est faite d’un tissu fibreux épais, opaque à la Trans illumination, correspondant à la zone d’insertion des cordages et l’apposition systolique. La partie périphérique de la valve constitue au contraire une zone mince translucide plus large sur la grande valve que sur la petite.