INDICATIONS DE LA PREMIERE CESARIENNE

Evolution du taux de césarienne 

Au cours des dernières années, le taux de césarienne a augmenté dans plusieurs pays industrialisés pour atteindre 30% ou plus . Dans certaines cliniques brésiliennes, la CS est devenue quasi systématique et programmée. C’est tout au moins ce que l’on pourrait penser au vu de taux atteignant 90% 20. En revanche, en Afrique d’une manière générale, au Sénégal en particulier, les taux nationaux de césariennes restent encore à des niveaux faibles. En 2001, le taux global de césarienne dans les pays de l’Afrique de l’Ouest était de 1,3 % des naissances, il était de 1,7 % au Sénégal 7. Néanmoins, depuis le début des années 1990, à Dakar comme dans d’autres maternités de référence des grandes villes africaines, l’évolution des taux de césarienne a tendance à connaître la même inflation que dans les pays développés. Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Dakar, le chiffre est passé d’environ 3% en 1966 à 25% en 2001 [7], pour atteindre plus de 50% selon l’Enquête Démographique et de Santé Continue (EDSC) de 2014. L’Organisation Mondiale de la Santé en 1985, a proposé un taux optimal entre 10 et 15% des naissances . 

Techniques de césarienne 

Ces dernières décennies ont vu apparaitre de nombreuses innovations dans les techniques de CS. Le choix entre les différentes modalités techniques de la césarienne dépend de nombreuses conditions propres à chaque patiente, à chaque chirurgien et à chaque condition d’exercice 14. Joël Cohen a mis au point en 1972 une technique de laparotomie pour les hystérectomies gynécologiques, qui a ensuite été utilisée pour les césariennes 20. La méthode dite de « Misgav Ladach », du nom de l’hôpital dans lequel exerce son initiateur, le Docteur Michael Stark, est une combinaison d’innovations, en particulier l’incision abdominale de Joël Cohen, en une technique de césarienne basée sur le principe du geste chirurgical minimal.

Classifications des césariennes 

Pour atteindre et maintenir un taux approprié de césarienne, il est important d’identifier les groupes de femmes opérées et d’examiner les raisons sous différents paramètres. Ceci nécessite l’utilisation d’un système de classification qui permette d’évaluer et de comparer les taux de césarienne de façon standardisée, fiable et cohérente 22. Au cours des dernières décennies, de nombreuses classifications ont été publiées. Les césariennes sont classées selon le moment de la césarienne (avant ou pendant travail), le degré d’urgence, l’indication ou encore selon les caractéristiques de la patiente entre autres. Mais les informations nécessaires à 4 l’utilisation de ces classifications sont parfois difficiles à recueillir en routine et sont difficilement reproductibles 17. Parmi les systèmes de classification, celle en 10 groupes de Robson est utilisée dans de nombreux pays au cours des dernières années. Ces groupes sont élaborés selon cinq paramètres obstétricaux de base qui sont systématiquement enregistrées dans toutes les maternités (Tableau I) : – parité; – initiation du travail; – âge gestationnel (avant terme ou à terme) ; – présentation du fœtus (céphalique, siège ou transverse) ; – nombre de fœtus (grossesse unique ou multiple) 22. En 2014, l’OMS a réalisé une revue systématique sur l’expérience des utilisateurs de la classification de Robson et propose d’adopter celle-ci comme système international de référence pour l’évaluation, la surveillance et la comparaison des césariennes dans les établissements de soins au cours du temps et entre établissements de soin.

Indications de césarienne 

Antécédent de cicatrice utérine 

Le risque de rupture utérine, du fait de la morbidité et mortalité maternelles et fœtales dans 10 à 25% des cas, réduit les tentatives de voie basse [14]. En considérant l’ensemble des indications de césarienne, le groupe 5 de Robson, 5 définit par un antécédent de césarienne avec une présentation céphalique et une grossesse de plus de 37 semaines d’aménorrhée (SA), est le plus grand contributeur 22. En effet cette contribution est de 6,2%, alors que celle du groupe 2 est de 5,1% et que les taux des autres groupes sont toujours inférieurs ou égale à 2,2%.

Asphyxie périnatale

 L’asphyxie perpartum est définie par une acidose métabolique à la naissance avec un pH artériel au cordon inférieur à 7,00 et un déficit de base supérieur ou égal à 12 mmol/L 4. Le diagnostic anténatal est difficile et repose sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal et le pH sanguin sur prélèvement au scalp fœtal. Les anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) prédictives d’asphyxie sont ; les ralentissements variables et/ou prolongés, les bradycardies et les ralentissements variables suivis d’une bradycardie. Les évènements hypoxiques sentinelles survenus avant ou pendant le travail tels que l’hématome rétroplacentaire et la procidence du cordon sont corrélés à un score d’Apgar bas à la naissance 

Dystocies 

Le déroulement du travail « normal » a été peu étudié ces 60 dernières années alors qu’il s’agit d’un axe central en obstétrique. Dans certaines publications, les dystocies dynamiques et mécaniques représentent 30% des indications de césarienne 16. Le taux mondial de décès maternels par dystocie est de 2,8% 24. 

Présentation du siège

 Les premières publications de Hannah 13 ont donné lieu à une inflation du taux de césarienne pour présentation du siège. Dans certains pays, la césarienne est devenue systématique. En France et en Belgique, l’étude prospective de Goffinet et al autorise un accouchement par voie basse sous réserve d’éliminer un rétrécissement du bassin et une déflexion primitive de la tête 11.

 Césarienne de convenance

 Il est important de délivrer une information complète et loyale aux couples sur les bénéfices et risques de la césarienne. Un choix libre et éclairé diminue significativement la fréquence des césariennes de convenance. Cette réduction n’a pas d’impact négatif sur le pronostic obstétrical .