INDICATIONS DE LA COLOSTOMIE CHEZ L’ENFANT

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Siège de la colostomie sur le côlon

Le siège de la colostomie dépend de la pathologie en cause et de la séquence chirurgicale dans laquelle s’insère la dérivation colique. Ainsi la colostomie est réalisée au niveau des segments mobiles que sont le côlon sigmoïde et le côlon transverse. Dans la maladie de Hirschsprüng, la colostomie est faite sur le segment colique nettement sus-jacent à la zone intermédiaire pathologique. Dans les malformations ano-rectales la colostomie est faite le plus bas possible sur la portion mobile du sigmoïde dont l’extériorisation est aisée.

Différentes techniques de colostomie

Les colostomies latérales sont faites pour protéger une suture ou une anastomose difficile ou jugée hasardeuse; ou réalisées en urgence, devant une occlusion mécanique ou inflammatoire constituant le premier temps d’un traitement chirurgical ou encore à titre palliatif en amont d’une lésion inextirpable. Elles sont alors définitives. Les colostomies terminales sont définitives après amputation du rectum. Provisoire à un ou deux orifices, après résection d’un segment colorectal. Quelquefois ces colostomies terminales temporaires prennent un caractère définitif si, pour des causes diverses, la continuité ne peut être rétablie.

Colostomie latérale sur baguette

La colostomie latérale sur baguette n’est possible que sur un segment mobile et non accolé du côlon, c’est-à-dire, en pratique le côlon sigmoïde et le côlon transverse. Si ce segment est peu mobile, on réalise la libération des accolements (décollement colo-épiploique transverse), parfois jusqu’aux racines des méso-côlons afin d’obtenir une anse colique qui vienne sans traction à la paroi abdominale antérieure. Elle est le plus souvent temporaire. Trois voies d’abord peuvent être utilisées :
iliaque gauche le plus souvent, transverse droite ou transverse gauche. Les plans aponévrotiques du grand oblique et du transverse sont incisés et repérés. Le côlon est extériorisé par traction sur le lac. Le sommet de l’anse colique doit dépasser de 1,5 à 2 cm le plan cutané et le bord mésocolique doit être bien extériorisé. La fixation du côlon est réalisée en deux plans pariétaux précédemment repérés, par de multiples points séparés non perforants sur l’intestin. Ce temps doit être fait avec minutie, surtout s’il s’agit d’une occlusion néonatale avec hyperpression intestinale. La confection d’un éperon par accolement étroit des deux jambages de l’anse colique le long de leur bord mésocolique est indispensable pour une dérivation complète des matières. L’anse est ensuite maintenue extériorisée par la baguette de verre qui a intubé les deux extrémités du drain de caoutchouc. Après fermeture et pansement de la médiane, une ouverture est effectuée au sommet de l’anse et une sonde de Petzer mise en place, maintenue par une bourse serrée ce qui permet la décompression partielle de l’intestin pendant les 48 premières heures.

Colostomie latérale terminalisée

Le souci d’une dérivation des matières est à l’origine de plusieurs procédés de colostomie qui ont en commun une section colique aboutissant à la confection d’une double stomie productive en amont et stomie d’aval non productive. Après résection sigmoïdienne par laparotomie ou voie iliaque gauche, la péritonisation du mésocôlon rapproche les deux jambages qui sont adossés et fixés au péritoine pariétal (Figure 11). Leur hémi-circonférence sur le côté mésocolique est ensuite suturée : on réalise ainsi le plan postérieur d’une anastomose colo-colique. Les plans antérieurs sont ensuite ourlés à la peau, l’incision étant refermée de part et d’autre (Figure 12). L’ensemble, résection sigmoïdienne et colostomie est appelé opération de Bouilly Wolkmann.

Colostomie terminale

C’est la seule technique indiquée en cas de dérivation intestinale définitive, car elle exclut tout risque de passage des selles dans le segment d’aval. Elle peut être utilisée en cas de colostomie temporaire, par exemple pour atrésie ano-rectale avec une large fistule recto-urinaire responsable de pyurie, ou encore pour une lésion pré-perforative du côlon d’aval. Par laparotomie médiane, le segment colique à extériorisé est repéré, mobilisé, préparé comme pour une résection intestinale avec section du mésocôlon et de l’arcade bordante. La section transversale de l’intestin est effectuée. L’emplacement cutané est soigneusement choisi, le plus souvent dans la partie haute et interne de la fosse iliaque gauche. L’orifice pariétal est créé par excision du diamètre identique à celui du côlon, sur tous les plans, de la peau au péritoine, avec repérage des aponévroses du transverse et du grand colique. Le segment d’amont est extériorisé, attirant 4 cm d’intestin au-dessus du plan cutané. L’intestin est fixé aux plans pariétaux repérés par deux séries de points séparés au fil ne transfixiant pas le côlon. L’anastomose colo-cutanée se fait au fil à résorption lente après retournement de la partie distale du côlon extériorisé pour réaliser un effet d’éperon. Ceci est facilité par l’exérèse du mésocôlon au niveau distal de l’anse extériorisée. Moins indispensable que dans l’iléostomie, l’éperon reste indiquée car elle diminue le risque de sténose de l’orifice, facilite l’appareillage et l’entretien de la peau, l’issue des matières se faisant à distance de l’épiderme. Ensuite, la péritonisation intra abdominale de l’anse extériorisée doit être soigneuse, afin de prévenir les occlusions ultérieures et le prolapsus. Elle peut être remplacée en glissant le côlon dans l’espace sous péritonéal décollé auparavant jusqu’à l’orifice de colostomie. Ceci est difficilement réalisable chez le nouveau-né, exposant à la fibrose péri-colique s’il y a la moindre collection dans le décollement. Enfin le segment d’aval, qui a pu donner lieu à une exérèse est fermé à son bout supérieur et abandonné dans la cavité péritonéale. La colostomie est alors dite terminale selon Hartmann.

Cæcostomie

Elle a des indications restreintes, mais elle doit être connue. La cæcostomie réalisée par incision iliaque droite type Mac Burney doit être abandonnée au profit soit de la colostomie transverse ou sigmoïdienne selon les cas en raison des problèmes posés par les troubles hydro-électrolytiques dont elle est responsable. En revanche, la cæcostomie pratiquée au cours d’une laparotomie pour palier une distension caecale ou une menace de perforation mérite encore une place. La réalisation des stomies n’est pas difficile mais elle obéit à des règles précises dont la méconnaissance est toujours sanctionnée par des complications.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive du côlon
1.2. Anatomie descriptive du rectum
2. INDICATIONS DE LA COLOSTOMIE CHEZ L’ENFANT
2.1. Chez le nouveau-né et le nourrisson
2.2. Chez l’enfant plus âgé
2.3. Quel que soit l’âge
3. TECHNIQUES DE COLOSTOMIE
3.1. Voie d’abord
3.2. Siège de la colostomie sur le côlon
3.3. Différentes techniques de colostomie
4. COMPLICATIONS DE COLOSTOMIE
4.1. Complications précoces
4.2. Complications tardives
5. APPAREILLAGE
5.1. Poches
5.2. Accessoires
5.3. Réalisation de l’appareillage d’une stomie
6. SOIN DE COLOSTOMIE
DEXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre de l’étude
1.1. Description
1.2. Personnel
1.3. Activités du service
2. Patients
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
2.3. Population d’étude
3. Méthode
3.1. Type d’étude
3.2. Sources des données
3.3. Paramètres étudiés
3.4. Traitement des données
4. RÉSULTATS
4.1. Âge
4.2. Sexe
4.3. Origine géographique
4.4. Mode de recrutement
4.5. Indications
4.6. Techniques chirurgicales
4.7. Évolution
5. DISCUSSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES