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Rappel anatomique du canal anal
Anatomie descriptive de la région anale :
Long de 3 à 5 cm, situé à la partie médiane du périnée postérieur, au-dessous du plancher des releveurs, entre les deux fosses ischio-rectales, le canal anal ou rectum périnéal fait suite au rectum pelvien et s’abouche à la peau au niveau de la marge anale. Oblique en bas et en arrière, il constitue avec le rectum pelvien un angle ano-rectal ouvert de 90 à 100° en arrière (figure 5). L’extrémité antérieure de cet angle constitue le cap anal. De forme cylindrique, il a un calibre extérieur de 2 à 3 cm mais sa cavité est normalement virtuelle au repos [9].
Morphologie :
Le canal anal est formé de trois cylindres concentriques : la plus interne est muqueux, entouré par un manchon de fibres lisses constituant le sphincter interne, lui-même entouré par un manchon musculaire strié constituant le sphincter externe qui établit des connexions étroites avec le faisceau puborectal du releveur de l’anus.
Sa limite supérieure est la jonction ou ligne anorectale, qui correspond au bord supérieur de l’appareil sphinctérien.
Sa limite inférieure ou ligne anocutanée correspond à la marge anale.
Le canal anal est divisé en deux parties par la ligne pectinée qui constitue un repère très visible situé à peu près à la moitié de la hauteur du canal anal et qui est constitué par les replis semi-circulaires des valvules anales lui donnant l’aspect en « dents de peigne » (figure 6).
Ces replis semi-circulaires sont les orifices des cryptes anales de Morgagni au nombre de six à huit et de profondeur inégale, recouvertes d’un épithélium cylindrique et au fond desquelles s’abouchent les canaux des glandes d’Hermann et Desfosses. Il s’agit des canaux glandulaires qui s’étendent dans la muqueuse, traversant dans plus de la moitié des cas le sphincter interne sans toutefois dépasser l’espace inter sphinctérien.
Au point d’insertion des replis semi-circulaires existent des petites saillies dites « papilles anales ». La muqueuse anale est à ce niveau rouge foncée ou violacée, témoignant d’une vascularisation sous-jacente intense constituée par le plexus hémorroïdaire interne. Au-dessous de la ligne pectinée, le premier centimètre du canal anal est constitué d’un revêtement lisse, sec, gris-bleu mat constituant le pecten selon les anglo-saxons. La zone sus-pectinéale est marquée par les colonnes de Morgagni au nombre de 8 à 14, qui s’élèvent verticalement vers le haut du canal anal à partir des commissures inter valvulaires. Elles sont séparées par des dépressions intercolumnaires (figure7).
A ce niveau, la muqueuse anale est rose et sa coloration se rapproche de celle du rectum tout proche. La limite supérieure des colonnes de Morgagni est marquée par un anneau festonné, la ligne anorectale, au-delà de laquelle commence ou finit le rectum pelvien. L’aspect microscopique du canal anal est tapissé de trois zones différentes d’épithélium :
La zone inférieure est faite d’un épithélium malpighien.
La zone supérieure est faite d’un épithélium cylindrique identique à celui du rectum.
La zone intermédiaire, de 10 à 15 mm de hauteur, située de part et d’autre de la ligne pectinée, est une zone de transformation progressive d’un épithélium dans l’autre (épithélium de transition, dit « jonctionnel ») [9].
Vascularisation
La vascularisation du rectum et du canal anal est de type pédiculaire, les artères hémorroïdales étant désormais appelées artères rectales.
– L’artère rectale supérieure est l’artère principale du rectum mais aussi le plus souvent de l’anus muqueux. Branche terminale de l’artère mésentérique supérieure, elle descend dans le mésocôlon et se divise au niveau de S3 en deux branches, droite et gauche, qui pénètrent dans la paroi rectale environ 8 cm au-dessus de la marge de l’anus et progressent verticalement dans la sous-muqueuse du rectum puis du canal anal pour s’épuiser au niveau de la ligne pectinée qu’elles ne dépassent jamais. Les branches destinées à la muqueuse et à la sous-muqueuse anale sont au nombre de une à sept.
– Les artères rectales moyennes sont inconstantes. Elles naissent le plus souvent de la honteuse interne au niveau de l’épine sciatique, ou directement de l’iliaque interne. Leurs branches destinées au canal anal muqueux pénètrent le muscle rectal environ 6 cm au-dessus de la marge de l’anus et elles ont alors un trajet identique à celui des branches nées de la rectale supérieure. De faible calibre, elles n’ont un rôle prépondérant dans la vascularisation du canal anal muqueux que dans 10% des cas (figure 8).
– Les artères rectales inférieures au nombre de deux ou trois, nées de l’artère honteuse interne ou artère pudendale en regard de l’épine sciatique, traversent transversalement la graisse du creux ischiorectal dans la bissectrice de l’angle formé par le releveur de l’anus et de la paroi pelvienne latérale pour se ramifier sur les parois latérales du canal anal et sur le sphincter externe. Elles contribuent ainsi à la vascularisation du faisceau sous-cutané du sphincter externe, de la peau de la marge anale, de la muqueuse et de la sous muqueuse sous-pectinéale.
Les veines de l’anus sont calquées sur celles des artères, mais toute l’originalité du système veineux endo-rectal réside dans la présence de lacs veineux appendus aux troncs veineux et organisés en deux plexus hémorroïdaires interne et externe.
-Le plexus hémorroïdaire interne est constitué de trois paquets hémorroïdaires situés dans l’espace sous-muqueux, entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne, au niveau et au-dessus de la ligne pectinée.
-Le plexus hémorroïdaire externe, moins développé, se limite souvent à une veine circulaire formant le cercle veineux de l’anus.
Le plexus hémorroïdaire interne est drainé par les veines rectales supérieures et moyennes, le plexus hémorroïdaire externe par les veines rectales inférieures.
Le drainage lymphatique s’effectue par deux courants principaux, l’un ascensionnel vers les lymphatiques du rectum, l’autre descendant vers les chaînes ganglionnaires inguinales. Le réseau supérieur est constitué par les collecteurs satellites de l’artère rectale supérieure qui dirigent vers les principaux relais du rectum : les ganglions anorectaux de Gerota, le ganglion du promontoire de Mondor, les ganglions de la chaîne lymphatique mésentérique inférieure. Le réseau inférieur est constitué de collecteurs lymphatiques qui rejoignent le groupe supéro-interne des ganglions inguinaux superficiels (figure 9) [9].
Innervation
La région anale est innervée par des branches afférentes et efférentes qui se connectent avec des centres nerveux de commande médullaires supérieurs.
Pour les branches afférentes, les fibres nerveuses sensitives passent par les branches anales collatérales du nerf pudendal (2e, 3e et 4e racines sacrées) ainsi que un contingent parasympathique vers le plexus hypogastrique inférieur. La sensibilité de la zone cutanée superficielle du canal anal, en dessous de la ligne ano-cutanée, dépend de fibres nerveuses isolées intra-épithéliales permettent de discriminer les sensations douloureuses et thermiques. Pour les centres nerveux, le traitement des informations s’effectue à trois niveaux : le système nerveux entérique, les ganglions nerveux paravertébraux du système nerveux végétatif et l’axe cérébrospinal. Le système nerveux entérique se localise dans le plexus sous-muqueux de Meissner et dans le plexus myentérique d’Auerbach situé entre les couches musculaires sphinctériennes. Le système nerveux végétatif autonome sympathique et parasympathique assure la transmission des informations sensorielles par les ganglions paravertébraux et le plexus hypogastrique.
L’axe cérébrospinal reçoit des informations afférentes à partir des neurones situés dans le ganglion de la racine rachidienne postérieure ou dans le ganglion plexiforme du système sympathique. Et les fibres efférentes passent par trois systèmes différents : les nerfs pelviens, le système sympathique et le système parasympathique (figure 10 A et B).
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