Impact économique de la prise en charge des plaies du pied diabétique

Le diabète occupe une place singulière dans l’histoire de la médecine. Le texte le plus ancien qui y fait mention est le papyrus d’Ebert, écrit en 1500 ans avant J-C.En Inde, vers 1500 avant JC également ; les médecins Susruta et Charaka étudient cette maladie, et découvrent qu’elle produit de l’urine  » au goût de miel « , qui attire et charme les fourmis !Son traitement nécessite de nombreuses contraintes quotidiennes qui peuvent entrainer des répercussions lourdes sur la qualité de vie du patient et de sa famille [1].

Le diabète touche aujourd’hui plus de 415 millions de personnes dans le monde en 2015 et est responsable d’un décès toutes les 7 secondes [1]. Le nombre de personnes souffrant de diabète en Afrique augmentera de 98,1% au cours des 20 prochaines années, passant de 14,2 millions en 2015 à 34,2 millions en 2040 [2]. L’enquête ENTRED 2007-2010 (échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) a permis d’estimer le remboursement annuel des soins des personnes diabétiques à 5 300 euros par personne (types 1 et 2 confondus) en 2007, soit un coût global de 12,5 milliards d’euros pour la France [3], et ceci encore plus exponentielle lors de la survenue des lésions podologiques regroupées sous le terme : pied diabétique. Le pied diabétique est une complication mixte périphérique favorisée par la conjonction de 4 facteurs à savoir : la neuropathie diabétique, l’insuffisance artérielle, un traumatisme local et une infection. Très généralement elle évolue vers une amputation. La fréquence des lésions du pied chez le diabétique est très élevée. Le consensus international du pied diabétique confirme que 40-60% des amputations non traumatiques surviennent chez les diabétiques [2]. Le risque d’amputation est de 10 à 30 fois plus élevé chez les diabétiques que la population générale [4]. La plaie du pied diabétique constitue 10% des motifs d’hospitalisation, toutes les 30 secondes une personne est amputée lié aux complications du pied diabétique. Quinze pour cent (15%) des diabétiques présentent une ulcération du pied au cours de leur vie, dont 85% finissent par l’amputation des membres inférieurs. [4].

Dans les pays au développement socio-économique équivalent, on retrouve des chiffres concordants << 7 à 7,4 % en Grande-Bretagne >>. Aux USA, 25 % des consultations de diabétologie concernent un problème de pied et 50 à 70 % de toutes les amputations non traumatiques sont réalisées chez le diabétique [5]. Outre ces données alarmantes, le coût économique correspondant est impressionnant : en 1986 aux Etats-Unis, la prise en charge des ulcérations du pied a été estimée à 150 millions de dollars, dont 100 millions liées aux dépenses d’hospitalisation [5]. En 1992 le traitement conventionnel d’une plaie du pied se chiffrait à 19 500 US [5], équivalent à 91 430 francs français [6]. Aux USA, en Grande-Bretagne comme aux Pays-Bas, 20 % des hospitalisations chez les diabétiques sont en relation avec un problème de pied avec dans ce dernier pays une durée moyenne de 40 jours [5]. En extrapolant à la France, le coût d’hospitalisation (30 jours en moyenne) serait de 1700 millions de francs auxquels s’ajoutent 300 millions pour les soins ambulatoires, soit au total 2 milliards de francs par an… et la facture s’alourdit si on tient compte des amputations, la portant à 3 milliards 300 millions. Tout ceci sans tenir compte du préjudice moral et psychologique du patient et de son entourage. [6] Au Mali le pied diabétique constitue un problème majeur dans nos structures de santé tant par le retard du diagnostic que par la prise en charge, dans le service de médecine interne du CHU du point G à Bamako au Mali, le problème de pied représentait 55% des diabétiques hospitalisés dont 41% d’amputations et 5,8% de décès [7]. Une étude menée au CHU point-G note que la dépense totale de la prise en charge de l’infection des extrémités chez le diabétique était de 500.005 à 2.000.000 F CFA dans 51,5% des cas [8] Une étude menée au CHU Gabriel Touré a montré que, le coût financier du traitement du diabète sans complication au Mali varie entre 6 825 et 24 125 FCFA par mois soit 81 900 à 289 500 FCFA par an si le patient est sous ADO, alors qu’il est estimé à environ 8 107,5 FCFA par mois soit 97 290 FCFA par an si le patient est sous insuline mais tenant compte des complications cette estimation varie de 65000 FCFA à 1 565 000 FCFA par an. Les plus fortes dépenses étant engrangées par les plaies du pied ou de la main diabétique.

Définition 

Selon l’OMS le diabète sucré se définit comme un état d’hyperglycémie permanente avec une glycémie à jeun ≥ 1,26g/l (7mmol/l) à deux reprises consécutives ; ou une glycémie aléatoire (n’importe qu’elle heure de la journée) ≥ 2 g/l (11.1mmol/l) en plus du syndrome cardinal (polyurie, polydipsie, polyphagie amaigrissement) ou une glycémie 2 heures après une hyperglycémie provoquée par voie orale (avec 75 g de glucose) ≥ 2g/l (11mmol /l).

Classification 

DIABETE DE TYPE 1

Représentant 10 à 15% des diabètes, il est la conséquence d’une destruction auto-immune des cellules bêta-langerhansiennes du pancréas, aboutissant progressivement mais inexorablement une carence absolue d’insuline. Il est subdivisé en trois types : le type 1A ou diabète auto-immun, le type 1B ou diabète cétosique non auto-immun et le type LADA ou diabète lent. Très généralement de survenue brutale chez un sujet jeune de moins de 40 ans génétiquement prédisposé dans la plupart des cas, il est à dépister devant un syndrome d’hyperglycémie associé à une cétonurie et une glycosurie positives.

Le plus souvent il n’y a pas d’antécédents familiaux de diabète type1 ou on retrouve un membre de la famille diabétique insulinodépendant qu’une fois sur dix.

DIABETE DE TYPE 2

C’est une maladie hétérogène, non auto-immune, caractérisée par une insulino résistance systématique. Son développement et son évolution associent des facteurs génétiques et environnementaux affectant à la fois la sécrétion et l’action de l’insuline sur les tissus.

Contrairement au type 1, sa survenue est très souvent insidieuse et de découverte fortuite lors d’un examen systématique par exemple chez une personne de plus de 40 ans obèse ou ayant été obèse, ou présentant une surcharge pondérale à prédominance abdominale, avec fréquemment une hérédité du diabète de type 2, confirment l’existence d’un diabète de type 2. Dans les conditions basales, il y existe une production endogène d’insuline suffisante.

DIABETE GESTATIONNEL

Le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble de la tolérance glucidique diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse, quelle que soit son évolution dans le post-partum ou son traitement. Il se découvre généralement entre la 24ème et la 28ème semaine d’aménorrhée. Il concerne 1,5 à 6% de l’ensemble des grossesses et doit être dépisté avec le plus grand soin en raison de ses conséquences fœto-maternelles.

DIABETES SECONDAIRES

• A une pancréatopathie:
➤ Pancréatectomie totale ou partielle ;
➤ Cancer du pancréas ;
➤ Hémochromatose ;
➤ Pancréatite chronique calcifiante.

• A une endocrinopathie :
➤ Acromégalie ;
➤ Hypercortisolisme ;
➤ Phéochromocytome ;
➤ Hyperthyroïdie ;
➤ Hyperaldostéronisme.

• Iatrogènie :
Secondaires à certains médicaments tels que les glucocorticoïdes, les antihypertenseurs, les contraceptifs oraux, les antirétroviraux.

• A des anomalies génétiques :
➤ Diabète de type MODY (Maturity onset Diabètes of the Young) Communément appelé diabète de la maturité, c’est-à-dire un diabète non insulinodépendant débutant chez un jeune, caractérisé par une hérédité autosomale dominante. Il s’agit d’un diabète de type 2 avant l’âge de 20 ans et souvent même avant l’âge de 10 ans. Physiopathologiquement , il existe un défaut génétique primaire de l’insulinosécrétion.
➤ Diabète mitochondrial = syndrome MIDD
➤ Diabète néonatal transitoire ou définitif
➤ Syndrome Apex .