Impact du taux d’hémoglobine à la naissance sur le
neuro-développement
INTRODUCTION
L’anémie est une situation fréquemment rencontrée chez les enfants grands prématurés, qui ainsi constitue un groupe à risque de transfusions de produits sanguins labiles. L’incidence majorée de l’anémie est en partie liée à un défaut de synthèse rénale post natale d’érythropoïétine ainsi qu’aux prélèvements sanguins réalisés pendant l’hospitalisation initiale (1). Il est difficile de déterminer la concentration d’hémoglobine minimale en dessous de laquelle la délivrance d’oxygène tissulaire devient inadéquate. Des symptômes d’anoxie tissulaire secondaire à une anémie chronique chez les enfants prématurés comme la tachycardie, l’absence de prise de poids, les apnées et l’acidose lactique permettent d’apprécier le retentissement de l’anémie chez ces patients (2). Il a également été suggéré qu’une anémie anténatale pourrait avoir un impact sur la croissance de l’enfant ainsi que sur son développement (3). Pour lutter contre l’anémie et ces conséquences, la transfusion sanguine reste la thérapeutique la plus répandue : ainsi environ 50% des enfants nés à moins de 32 SA et plus de 85% des enfants de moins de 1000g bénéficient d’une transfusion au cours de leur prise en charge néonatale (3). La mise en évidence de risques transfusionnels comme la transmission d’agents infectieux non conventionnels, la raréfaction des dons de sang, et l’augmentation des coûts d’exploitation des produits sanguins sont des éléments qui obligent à essayer de réduire le nombre de transfusions. Cette réduction passe tout d’abord par la mise en place d’indications transfusionnelles basées sur des recommandations françaises et internationales. Des études récentes montrent qu’une politique restrictive transfusionnelle réduit le cout de la transfusion sans augmenter les effets indésirables à court terme (4). Mais il existe peu d’études sur les conséquences neurologiques à long terme de cette politique de restriction (5). Si les conséquences des transfusions de culots sanguins consécutives à cette anémie sur l’état de santé sont à ce jour en partie documentées chez l’adulte, chez le nouveau-né prématuré la transfusion pourrait être associée à une morbidité précoce importante, notamment la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) sévère, l’entérite ulcéro-nécrosante (ECUN), l’hémorragie intraventriculaire (HIV) de haut grade ou la rétinopathie du prématuré (ROP) (6). Des recommandations de prévention primaire comme le clampage retardé et/ou la traite (« milking ») du cordon ombilical, l’utilisation d’érythropoïétine, ou encore la restriction du nombre de prélèvements sanguins existent. Mais ces mesures restent mal appliquées bien 4 qu’elles reposent le plus souvent sur des études de niveaux de preuves scientifiques élevées (1A, 1B, 1A respectivement) (7) ce qui entraîne des différences de pratiques (8) (9). Le niveau d’hématocrite (Ht) ou d’hémoglobine (Hb) peut être amélioré par le clampage retardé du cordon ou la traite du cordon chez l’enfant prématuré. Bien que l’augmentation du volume sanguin soit notée peu de temps après l’accouchement, l’augmentation du taux d’Hb et d’Ht devient apparente plusieurs minutes voire heures après la naissance. Fournir un afflux de sang placentaire supplémentaire au nourrisson prématuré en retardant le clampage du cordon pendant 30 à 120 secondes semble être associé à une meilleure stabilité circulatoire, moins de syndrome de détresse respiratoire, moins de transfusion sanguine et un risque plus faible d’HIV et d’ECUN (10). Peu de données existent concernant le taux d’Hb « optimal » à la naissance pour diminuer la morbi-mortalité à court terme et surtout à long terme avec ou sans technique de clampage. Une seule étude observationnelle multicentrique montre qu’un faible taux d’Hb à la naissance est un facteur de risque indépendant de mortalité et augmente la probabilité de recevoir une transfusion sanguine chez des prématurés nés à ≤ 32 semaines de gestation, indépendamment du mode d’accouchement et du moment du clampage du cordon ombilical (11). D’autres études sont nécessaires pour corréler le taux d’Hb à la naissance sur les résultats neuro-développementaux à long terme. Notre objectif était de corréler le taux d’hémoglobine dans une population née de nouveau-nés singletons prématurés ≤ 32 semaines d’aménorrhée (SA) en utilisant les données de la cohorte EPIPAGE-2 (Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels-2) (12). Nous avons émis l’hypothèse qu’un seuil d’hémoglobine plus élevé dans les 24 premières heures de vie améliore le pronostic à 24 mois.
Design de l’étude et cohorte EPIPAGE
Notre étude est une analyse secondaire d’EPIPAGE-2, étude de cohorte nationale prospective, conduite entre Mars et Décembre 2011 (12). Toutes les naissances vivantes et mort-nées ainsi que les interruptions de grossesse de 22 0/7 à 34 0/7 SA, dont les parents n’ont pas refusé de participer, ont été inclues depuis 546 maternités de 25 régions administratives françaises (soit toutes sauf une). La période de recrutement différait selon l’âge gestationnel à la naissance : de 22 à 26 SA (8 mois), de 27 à 31 SA (6 mois) et de 32 à 34 SA (5 semaines). Les données maternelles, obstétricales et néonatales ont été extraites des dossiers médicaux selon un protocole standardisé. Tous les détails de la cohorte de recrutement et des données collectées ont déjà été rapportés dans d’autres études (12). L’étude de cohorte EPIPAGE-2 a été construite pour décrire le devenir à court mais également long terme dans cette population de prématurés. Dans ce but, et pour les enfants inclus dans le suivi, un examen détaillé neurologique et sensoriel était pratiqué par un médecin référent à 2 ans d’âge corrigé (13). Cette étude a été approuvée par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL n°911009), par le Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en matière de Recherche (Référence n°10,626), et par le Comité de Protection des Personnes participant à la recherche biomédicale (Référence CPP SC-2873). Données périnatales – Caractéristiques de la mère : âge, parité, tabac pendant la grossesse, traitement antidiabétique pendant la grossesse, conditions socio-économiques. – L’âge gestationnel était la meilleure estimation basée sur la date de la dernière période menstruelle et sur une échographie prénatale précoce. 6 – Les données anténatales et obstétricales ont été collectées à la naissance. Nous avons utilisé les données suivantes : Cure de corticothérapie anténatale complète (deux injections de corticostéroïdes à 24h d’intervalle) ; Utilisation de sulfate de magnésium ; Classification de la prématurité selon cinq causes majeures : mise en travail prématuré idiopathique, rupture prématurée des membranes (RPM), pathologies vasculaires avec ou sans retard de croissance intra-utérin (RCIU) suspecté, pathologie placentaire isolée (hématome rétro-placentaire) au cours d’une grossesse non compliquée, RCIU isolé sans pathologie vasculaire ; Prématurité spontanée : définie si le travail n’était pas provoqué ou si une césarienne était pratiquée pour cause de RCIU, de troubles hypertensifs ou les deux, associés à un travail prématuré ou une rupture prématurée des membranes. Le travail prématuré ou la rupture prématurée des membranes est un travail commençant spontanément ou une césarienne pratiquée pour une infection materno-fœtale ou des troubles hypertensifs ou pour un RCIU sans trouble hypertensif ; Accouchement par voie basse ou par césarienne ; Caractéristiques de l’enfant et soins immédiats à la naissance : poids, sexe, score d’Apgar, intubation trachéale, oxygénothérapie, compressions thoraciques. Le poids et le Z-score du poids à la naissance étaient calculés à partir des courbes de croissance intra-utérine EPOPé corrigées pour le sexe et l’âge gestationnel ; Hémoglobine : taux à la naissance (< 24h), taux le plus bas durant l’hospitalisation et taux à la sortie (en g/dL) ; Les moyens d’épargne transfusionnelle : clampage retardé du cordon, traitement par érythropoïétine ; Transfusion et nombre de transfusions réalisées;
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