Impact de l’ISA sur la confiance diagnostique

Bénéfices et modalités d’une surveillance active en imagerie des patients après traitement des cancers naso-sinusiens

Impact de l’ISA sur la confiance diagnostique

 Comme détaillé dans le tableau 5, les scores de confiance diagnostique pour les évaluations TNM et NI-RADS du scanner et de l’IRM étaient tous plus élevés en STE par rapport à E et TE (p<0.001). De la même manière, les scores de confiance en TE étaient significativement plus élevés par rapport à E (p<0,001). Impact de l’ISA sur la survie sans maladie Les survies sans maladie (figure 4) étaient plus élevées pour un NI-RADS < 3 dans chaque jeu de données (E, TE et STE; p<0,001), pour les valeurs ADC > 1.66 x 10-3 mm2 /sec sur l’évaluation E et pour les patients sans suspicion clinique de récidive au cours du suivi.

DISCUSSION 

STE comme solution optimale pour l’évaluation NI-RADS

 Récemment, le comité NI-RADS de l’ACR a proposé un modèle de surveillance en imagerie après traitement des CTC. Le but de cet outil numérique est d’optimiser la prise en charge du patient tout en diminuant l’incertitude et l’anxiété chez le radiologue diagnosticien. Une comparaison à l’imagerie antérieure est obligatoire pour catégoriser une imagerie en NIRADS incluant au minimum une imagerie post-thérapeutique dans les 3 mois après la fin du traitement (scanner +/-TEP +/- IRM). La comparaison à l’examen pré-thérapeutique de staging apparait également essentielle [23]. Notre étude s’est concentrée sur les sinus maxillaires et les fosses nasales/sinus para-nasaux et confirme que l’évaluation NI-RADS (utilisant la comparaison STE comme recommandé par des experts de l’ACR) est un outil numérique précis pour diagnostiquer la récidive. En utilisant un seuil diagnostique de détection NI-RADS ≥ 3, le scanner et l’IRM avaient des sensibilités élevées de 93% et 91% respectivement ; les spécificités étaient de 89% et 81% 9 respectivement. Les AUC correspondantes étaient respectivement de 94% [87-100] et de 88% [79-98] pour le scanner et l’IRM respectivement, sans aucune supériorité d’une modalité par rapport à l’autre (p=0,24). Sur 318 patients et 618 cibles, Krieger et al [20] ont démontré une valeur élevée d’AUC = 79% [66-88] en utilisant l’outil NI-RADS pour les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou. Krieger n’a pas inclus les CSN et à notre connaissance, les performances diagnostiques du NI-RADS pour le suivi des CSN en scanner et IRM n’ont pas encore été étudiées à ce stade. Toutefois, les performances de Krieger (AUC et IC95%) se chevauchent avec celles des CSN dans notre étude. La rareté des artéfacts cinétiques en scanner et IRM dans cette localisation naso-sinusienne pourrait expliquer les performances plus élevées que celles de la littérature. Si l’examen de staging initial (S) n’était pas disponible, l’évaluation NI-RADS utilisant l’examen de référence post-thérapeutique (TE) était toujours performante en scanner (AUC=90%) et en IRM (AUC=89%) sans différence significative (p>0.05) par rapport à STE. En outre, cette étude confirme que l’interprétation non comparative E (équivalent à NI-RADS 0), avec des AUC de 80% (p=0,04) et 72% (p=0,01) pour le scanner et l’IRM respectivement, constitue une perte de chance pour les patients. Fait intéressant, ces données suggèrent que plus faible est la confiance du radiologue, moins précis sera le diagnostic. Ainsi, la confiance diagnostique accordée au TNM et au NI-RADS en E était inférieure à TE (p<0,001), qui était elle-même inférieure à STE (p<0,001). Comme le montre la figure 1, l’anatomie complexe de cette région et les nombreux aspects après traitement par chirurgie ou radiothérapie exposent la lecture de E à des erreurs évidentes d’interprétation. Pour ce patient, les scores de confiance NI-RADS en E, TE et STE étaient 0%, 27%, et 77% respectivement pour le scanner et 22%,27%, et 66% pour l’IRM à l’instar de la précision diagnostique qui a également augmenté. Caractéristiques des récidives tumorales Les CSN sont habituellement diagnostiqués à un stade avancé[1,4,5] en raison d’une longue phase asymptomatique, une sous-estimation des signes cliniques (obstruction nasale, épistaxis), et un large éventail de sites anatomiques difficilement accessibles à l’examen 10 clinique. Par conséquent, l’incidence des tumeurs cT3 et cT4 était de 77% ce qui est comparable aux données de la littérature [1,4,5], et le diamètre maximal de la tumeur initiale sur l’imagerie de staging (S) était en moyenne de 41mm ± 24. La longueur maximale des foyers de récidive était en moyenne deux fois plus petite (18 mm ± 13) par rapport à la tumeur initiale, avec une répartition similaire des stades rT par rapport au staging initial cT. Une chirurgie de sauvetage a été proposée à 3 patients, ce qui a pu améliorer le pronostic des patients comme précédemment suggéré [24]. Dans la présente étude, au cours de la surveillance active (tous ayant un suivi supérieur à 24 mois, suivi moyen de 44 mois), il est à noter qu’aucun des patients n’a développé de métastase à distance. Dans le groupe récidive, un seul patient a été traité par chirurgie de sauvetage pour des métastases ganglionnaires cervicales de SNUC (rT3N2CM0), mais ce patient est malheureusement décédé un an plus tard. 

ADC en tant que biomarqueur quantitatif 

Une faible restriction de la diffusion sur le site de la tumeur primitive reflète habituellement la faible cellularité des tissus en particulier en cas d’inflammation post-radique ou de fibrose cicatricielle [25]. En conséquence, une valeur élevée d’ADC semble être un biomarqueur précis pour le contrôle local. Avec un seuil diagnostique estimé à 1,66 × 10−3 mm2 /s, ce paramètre quantitatif mesuré sur l’IRM de surveillance montre une performance diagnostique élevée pour une AUC de 89%. Ces résultats sont compatibles avec l’étude de Razek et al. [26] sur les tumeurs primitives (AUC = 89 % ; ADCcutoff de 1,53× 10−3 mm2 /s) et avec la revue systématique de Munhoz et al. [27]. Les performances diagnostiques de l’IRM sans analyse quantitative de l’ADC et sans comparaison (E) étaient significativement inférieures (AUC=72%, p<0.001). Toutefois, cette séquence est exposée à des limitations techniques telles que les artéfacts de susceptibilité magnétique, en particulier dans le cas d’amalgames dentaires, responsables d’une perte de données. Pour les réduire, nous avons opté pour une séquence de diffusion écho-planaire segmentée (RESOLVE), indiquée précédemment par Song et al. [28] comme étant quantitativement efficace et réduisant la susceptibilité magnétique et les artefacts de brouillage T2* sur la sphère nasopharyngée. L’ADC peut être un outil quantitatif de deuxième ligne efficace en particulier en cas d’étude 11 sans aucune imagerie antérieure disponible (NI-RADS 0) ou en cas de doute sur les séquences morphologiques. 

Protocole d’imagerie hautement reproductible 

En pratique clinique, l’interprétation radiologique est largement facilitée par la comparaison d’examens de haute qualité et techniquement reproductibles. Dans cette perspective, nous avons opté pour des protocoles IRM standardisés, incluant des séquences haute résolution en coupes de 0.6 mm dénommées par le constructeur Volumetric Interpolated Breath-hold Examination (VIBE, Siemens) sur une IRM 1,5 Tesla [29]. Pour le scanner, nous procédions à une injection intraveineuse de produit de contraste en un seul bolus, effectuée à un débit de 1,5 mL/s avec une acquisition déclenchée 60 s après l’arrivée de l’agent de contraste iodé dans la crosse aortique .

Limitations de l’étude 

Nous rapportons plusieurs limites à cette étude comme le caractère rétrospectif et le nombre limité de patients (n = 51). De plus, la TEP n’est utilisée dans notre centre que dans certains cas, nous n’avons donc pas de données concernant la place de l’imagerie métabolique dans cette localisation. Les performances diagnostiques de la TEP au 18-FDG dans l’étude de Rho et al.[31] (AUC allant de 76% à 90%) apparaissent tout à fait comparables à celles du NI-RADS pour l’évaluation STE dans notre étude. Par ailleurs notre analyse était menée en aveugle de toute donnée clinique (comme par exemple la suspicion clinique de récidive) réduisant ainsi les performances d’un travail habituellement facilité par les corrélations clinico-radiologiques. Pour la même raison méthodologique, de nombreux types de tumeurs (CE, adénocarcinome, CAK, SNUC, mélanome, esthésioneuroblastome, carcinome muco-épidermoïde) pour lesquels la classification TNM diffère ont été inclus, mais ces disparités ont été intentionnellement négligées dans l’analyse des performances diagnostiques et le calcul des scores de confiance .