Imagerie des masses genitales de la femme : connaissances actuelles

RESULTATS

La vascularisation de l’utérus est principalement assurée par l’artère utérine, branche de l’artère iliaque interne (hypogastrique) comme décrit dans le travail de Pelage JP. et Gomez-Jorge J. [15, 16]. Il existe de nombreuses variations dans le mode de division de l’artère hypogastrique. La disposition la plus fréquente (de 60 à 70 % des cas) est la bifurcation de l’artère hypogastrique en un tronc antérieur et un tronc postérieur, ce dernier ne donnant habituellement que des branches à destinée pariétale. Dans la majorité des cas, l’artère utérine (Fig.17) est la première ou la deuxième branche du tronc de division antérieur de l’artère hypogastrique [15,16]. Elle présente un trajet caractéristique, avec un segment vertical descendant, un segment transversal à la jonction col-corps et un segment intra myométrial ascendant [16] (Fig.18). Les principales branches collatérales de l’artère utérine sont l’artère cervico vaginale, qui peut également naître séparément de l’artère iliaque interne, et les artères intra murales ou artères spiralées [17]. L’artère utérine est anastomosée avec l’artère ovarienne homolatérale à l’arcade tubo-ovarienne et avec l’artère utérine controlatérale par le biais des anastomoses transversales droite-gauche.

L’artère du ligament rond joue un rôle mineur dans la vascularisation utérine. L’artère ovarienne nait dans 80 à 90% des cas de l’aorte, mais dans certains cas elle peut naitre de l’artère utérine. Il est important de la visualiser. [17] Figure 17 Figure 18 Figure 17 : Injection sélective dans l’artère hypogastrique gauche (oblique antérieur droit à 30° d’inclinaison) chez une femme porteuse de fibromes. On met en évidence une bifurcation de l’artère hypogastrique. Les divisions postérieures (P) et antérieures (A) sont facilement identifiées. La branche terminale du tronc postérieur est constituée par l’artère glutéale supérieure (étoile). L’artère utérine (flèche) est la première branche du tronc antérieur [17]. Figure 18 : Injection sélective du tronc antérieur de l’artère hypogastrique chez une femme. Les trois segments de l’artère utérine sont facilement identifiés: le segment vertical descendant (1), le segment transversal (2) et le segment intra myométrial (3). Les branches à destinée vésicale, cervicale et vaginale naissent du tronc antérieur de l’artère hypogastrique (flèche) [17

Au cours de l’examen on apprécie les dimensions, le volume de l’utérus et ses contours, ainsi que la morphologie et l’échostructure du myomètre le nombre de fibromes, leur taille et leur topographie selon la classification typant les myomes de 0 à 7, de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO- 2011), basée sur la coupe sagittale [26], réactualisée par G Legendre |27], en ajoutant la coupe frontale (fig.19). Les fibromes sous séreux déforment les contours externes de l’utérus. Ils peuvent poser des difficultés diagnostiques quand ils sont pédiculés en simulant une masse annexielle. Le pédicule peut être mis en évidence en s’aidant du mode doppler couleur (fig.19). Les fibromes interstitiels ne déforment ni la cavité, ni les contours externes de l’utérus. Les fibromes sous-muqueux soulèvent l’endomètre adjacent et déforment la cavité utérine. Le fibrome se présente comme une structure arrondie, ou ovalaire bien limitée, l’échostructure dépend du contingent tissulaire solide et son remaniement interne hémorragique. Le plus souvent, il est hypoéchogène, homogène. On observe souvent un halo périphérique hypoéchogène correspondant à l’encorbellement vasculaire en mode doppler. Lorsqu’il est iso-échogène, on l’identifie uniquement par la déformation du contour utérin ou par le refoulement de l’endomètre. L’aspect hyperéchogène est plus particulièrement rencontré en période de pré-ménopause ou avec des plages anéchogènes, ils peuvent être calcifiés en périphérie ou en totalité, avec un cône d’ombre postérieur. Contrairement au polype endométrial, le fibrome sousmuqueux pédiculé est hypoéchogène, parfois hétérogène, et l’atténuation du faisceau ultrasonore est constante.

b. Résultats : L’IRM permet de préciser l’origine utérine d’une masse, différencier une adénomyose d’un fibrome et établir une cartographie plus précise de fibromes utérins multiples. L’épaisseur du myomètre normal s’interposant entre la cavité utérine et le fibrome interstitiel ou d’un fibrome sous muqueux vont faire changer les options thérapeutiques et correspondent à des informations importantes à fournir aux cliniciens. Un des avantages principaux de l’IRM pelvienne par rapport à l’échographie est son excellente reproductibilité inter-observateur décrite dans le travail de Kinkel K [31]. Le travail de Abitol M. [32] montre les limites de l’échographie qui est opérateur dépendant, chez les patientes obèses, utérus > 375ml, fibromes > 4, pathologies associées: adénomyose, fibromes nécrosés, rapport avec la cavité. Par contre l’IRM a une très bonne résolution en contraste, différenciant les fibromes du myomètre adjacent, avec meilleure cartographie et dénombrement des fibromes (Fig.22), détection des fibromes compliqués (nécrobiose) (Fig.23,24), détection des pathologies associées (adénomyose). Elle a un impact dans la décision thérapeutique en modifiant la prise en charge pour plus d’un quart des patientes. Cet examen doit être réalisé avant un traitement interventionnel conservateur qu’il soit chirurgical ou radiologique.

[32] L’affirmation de l’origine utérine d’une masse latéro-utérine a d’importantes conséquences thérapeutiques, qui dépendent de la symptomatologie, de la localisation et du désir de conservation utérine (Fig.25). Le meilleur signe diagnostique en faveur d’un fibrome sous séreux pédiculé est le signe du pont vasculaire, en IRM. Il se présente sous forme d’un vide de signal curviligne localisé entre l’utérus et la masse pelvienne et qui correspond en anatomopathologie aux artères nourricières du fibrome, ce signe a une sensibilité de 77% et une spécificité de 100%. Le fibrome utérin typique est en hyposignal T2 net et en isosignal T1 par rapport au myomètre. A la périphérie de certains fibromes, un anneau hyperintense en T2 témoignant de phénomènes congestifs. Le rehaussement est précoce et supérieur à celui du myomètre adjacent. Figure 25 : Imagerie par résonance magnétique pelvienne (séquence sagittale en spin echo T2) chez une femme porteuse de fibromes utérins. A. volumineux fibrome sous-séreux pédiculé (F) est identifié. Le fond utérin est normal (flèche). B. Six mois après l’embolisation des artères utérines, le fibrome (F) n’a pas diminué de taille. Il présente un hypersignal caractéristique de nécrose dégénérative [33] Le fibrome dans sa forme remaniée, présente des aspects hétérogènes variables. La corrélation entre le signal et le type de dégénérescence histologique est médiocre. Les calcifications apparaissent comme un vide de signal. Les remaniements kystiques ou nécrotiques sont en iso ou hyposignal T1 et en hypersignal T2 variable et en hypo ou en hyper signal T2 en fonction de l’âge de l’hémorragie (Fig.26).

Techniques de l’embolisation : C’est un geste de radiologie interventionnelle pratiquée par un radiologue [64]. Ravina J H [65] a expliqué la procédure d’embolisation qui entraine l’ischémie sélective des myomes, leur réduction de volume et la disparition des symptômes. La procédure s’effectue sous anesthésie locale du point de ponction et neuroleptique-analgésie consciente. Après ponction et cathétérisme de l’artère fémorale droite par la méthode de Seldinger, les artères utérines sont cathétérisées sélectivement sous contrôle fluoroscopique ; l’extrémité du cathéter (cathéter 4 ou 5 French cobra) est placée à la jonction des parties descendante et horizontale des artères utérines. La procédure est facilitée par l’utilisation de la technique du road mapping (cartographie artérielle) qui objective les branches de divisions de l’artère iliaque interne. Une angiographie est effectuée (fig.31) à la recherche d’une anastomose utéro ovarienne qu’il importe de conserver pour préserver la vascularisation de l’ovaire. Le choix du diamètre des particules dépend du niveau de l’arbre artériel où l’on souhaite réaliser l’embolisation. Plus l’embolisation est distale (petites particules) plus l’effet ischémique est prononcé. Pour les fibromes volumineux, on débute par des particules de petit calibre, puis on utilise des particules plus grosses (750-1000 microns). L’embolisation doit toujours être effectuée en flux libre, lentement sous faible pression. Elle est arrêtée dès que le ralentissement circulatoire est obtenu (fig.32). C’est souvent à ce stade qu’apparait l’anastomose utéro-ovarienne. Son apparition doit faire arrêter l’embolisation.