IMAGERIE DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES NON TRAUMATIQUES

Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’imagerie par résonnance magnétique a connu une grande avancée depuis les années 90, son champ d’indications commence à s’agrandir pour inclure quelques urgences abdominales non traumatiques notamment la pathologie lithiasique biliaire et les affections gynécologiques. Son principe repose sur les propriétés de résonance magnétique du noyau atomique en particulier celui de l’atome d’hydrogène très répandue dans l’organisme. Il consiste à transférer brièvement de l’énergie à ces atomes (excitation) qui vont par la suite le restituer par un phénomène appelé relaxation aboutissant ainsi à l’émission du signal de résonnance magnétique nucléaire. Ce signal sera ensuite numérisé permettant d’obtenir des images. Les indications de l’IRM dans la pathologie abdominale aiguë non traumatique sont : – la pathologie biliaire avec une indication unique : la détection d’une lithiase de la voie biliaire principale lorsque l’échographie et la TDM se sont révélées peu ou non informative et que le diagnostic nécessite d’être affirmé avant un geste thérapeutique endoscopique [127] ; – les affections gynécologiques : l’IRM a un intérêt dans le diagnostic des localisations rares des GEU (interstitielle, cornuale, cervicale et abdominale), permet également de confirmer la GEU en cas de doute diagnostique à l’échographie et d’adapter la prise en charge chirurgicale [56] ; – les torsions d’annexes : l’IRM est indiquée en cas de doute diagnostic à l’échographie [9] ; – les infections génitales hautes : l’IRM est plus performante que l’échographie et le scanner pour préciser l’étendue de l’inflammation et l’atteinte de la graisse pelvienne [56]. L’utilisation de cette modalité d’imagerie est cependant limitée du fait de sa faible accessibilité et de son coût important. 

Recommandations actuelles sur l’utilisation des techniques d’imagerie

Aucune évidence scientifique ne permet d’imposer une stratégie unique. Le choix de la modalité d’imagerie est orienté par le contexte clinique et guidé par l’efficacité, la sécurité et la rentabilité des moyens disponibles. Ce choix peut se faire en fonction du contexte et de la localisation de la douleur ou obéir à une stratégie conditionnelle

Indications en fonction du contexte

C’est la méthode retenue par le guide du bon usage (GBU) de la société française de radiologie (SFR) et l’American College of Radiology (ACR) pour la rédaction de leurs recommandations [2,130]. – Douleur de la fosse iliaque droite (FID) : La FID est la localisation la plus fréquente des douleurs abdominales aiguës. Le scanner semble plus performant que l’échographie pour le diagnostic d’appendicite aiguë surtout par augmentation de la sensibilité [143]. Malgré cela et compte tenu d’une excellente efficacité diagnostique, l’ACR recommande la TDM en première intention pour le diagnostic des douleurs de la FID. Dans le but de limiter l’irradiation de cette population jeune, la tendance est actuellement de proposer une filière diagnostique reposant sur l’échographie complétée par TDM en cas d’examen négatif ou non concluant, avec une efficacité comparable [114]. – Douleur de l’hypochondre droit (HCD) Les douleurs de l’HCD sont généralement secondaires à une complication de la lithiase biliaire. L’échographie est recommandée en première intention notamment pour le diagnostic de cholécystite aiguë [95,112]. La TDM injectée est utile pour le diagnostic des cholécystites compliquées et de l’angiocholite [95]. Elle permet de dépister les autres causes de douleur de l’HCD : appendicite soushépatique, diverticulite droite, ulcère duodénal perforé, abcès ou tumeur du foie… – Douleur de la fosse iliaque gauche Elles sont dominées par la diverticulose et ses complications. 21 La TDM est sensible (97%) et spécifique (98%) pour le diagnostic de diverticulite, avec une efficacité diagnostique de 98%. Elle l’est également pour le diagnostic des complications, perforation ou abcès, avec une efficacité diagnostique de 96 % et 98 % respectivement [148]. L’échographie a une efficacité semblable et peut aussi être utilisée en première intention [80], en particulier chez la femme en âge de procréer car elle permet d’explorer la filière génitale. Cependant, la TDM permet de mieux diagnostiquer les autres causes de douleur de la fosse iliaque gauche : tumeur colique, colites, appendagites, causes urologiques ou vasculaires… [80,148]. Le GBU en recommande donc l’usage en première intention dans ce contexte [130]. – Douleur de l’hypochondre gauche Les douleurs localisées à l’hypochondre gauche sont plus rares. Elles peuvent avoir diverses origines: spléniques, pancréatiques, gastriques coliques ou rétro-péritonéales. Elles sont au mieux explorées par la TDM [85]. – Douleur épigastrique Une douleur épigastrique peut être causée par une pancréatite, un ulcère gastro-duodénal éventuellement perforé, une ischémie mésentérique, une occlusion intestinale, une colique hépatique ou un infarctus du myocarde. Chez un patient en bon état général, sans défense abdominale et avec des lipases élevées, le diagnostic de pancréatite aiguë non compliquée est posé. Chez ce patient présentant un premier épisode, l’examen de première intention est l’échographie abdominale à la recherche d’une lithiase vésiculaire et d’une dilatation de la voie biliaire principale. Le scanner ne devrait pas être réalisé avant la 48 à 72e heure après le début des signes car, réalisé trop tôt, il est peu informatif et sous-évalue la gravité [155]. En présence d’une altération de l’état général, d’une défense abdominale faisant craindre une perforation de viscère creux, ou si l’on suspecte une ischémie mésentérique ou une occlusion intestinale, la TDM avec injection de produit de contraste est l’examen de choix en première intention. – Douleur des flancs Quand le contexte clinique évoque une atteinte de l’arbre urinaire, la TDM non injectée « lowdose » est l’examen le plus rapide et le plus efficace pour l’évaluation d’une douleur du flanc [28]. Ce n’est qu’après avoir éliminé un obstacle sur la voie excrétrice que l’on peut envisager l’injection de produit de contraste iodée qui est surtout utile pour le diagnostic différentiel  urologique (pyélonéphrite, tumeur) ou abdominal (côlon, appendice, hématome rétropéritonéal) [28]. Cependant, pour limiter l’irradiation de cette population souvent jeune, il est possible pour les coliques néphrétiques récidivantes de recourir au couple ASP-échographie, et de ne proposer la TDM « low-dose » que pour les examens non concluants. Chez la femme enceinte, l’examen de première intention est l’échographie, complétée par l’IRM en cas de résultats non contributifs [28]. – Douleur pelvienne L’origine de ces douleurs pouvant être multiple et superposable aux douleurs des fosses iliaques, il paraît licite, après avoir éliminé un globe vésical et une prostatite aiguë, de proposer un scanner en première intention. Chez la femme en âge de procréer l’échographie trans-pariétale et endovaginale doit être préférée quand on suspecte une cause gynécologique ou obstétricale. La TDM est plus performante quand on s’oriente vers une cause intestinale ou génito-urinaire [8]. Chez la femme enceinte, L’IRM, quand elle est disponible, doit être préférée au scanner si l’échographie n’est pas contributive [89]. – Douleur abdominale non spécifique Elles peuvent également avoir de multiples origines. Le contexte clinique permet généralement d’évoquer une occlusion, une perforation d’organe creux, une ischémie digestive ou une cause vasculaire, anévrysme ou dissection aortique. La TDM réalisée en première intention permet d’identifier chacune de ces étiologies [85]. Dans les occlusions intestinales, les radiographies standard n’ont qu’un rôle de « dépistage » et seront nécessairement complétées par une TDM qui confirmera le diagnostic et précisera le siège et la cause de l’obstacle [85]. Les péritonites par perforation sont la plupart du temps d’origine duodénale ou sigmoïdienne. L’ASP peut retrouver un pneumopéritoine dans ce contexte bien que la TDM reste l’examen le plus sensible pour la détection de ce signe [138]. L’ischémie mésentérique est une affection plus rare mais dont le pronostic reste sombre. Sa suspicion doit conduire à proposer une angio-TDM dans les plus brefs délais [85].