Hysterectomie vaginale dans le traitement du fibrome uterin

Anatomie du vagin

Le vagin est un conduit musculo-membraneux épais et résistant. C’est l’organe féminin de la copulation.

Anatomie descriptive

Situation orientation et dimensions

Il est médian, étendu du col de l’utérus à la vulve. Il est situé entre : – en avant la vessie et l’urètre, – en arrière le rectum, – au dessus l’utérus. Il n’est pas tout à fait rectiligne mais décrit une courbe concave en arrière. Il est oblique en avant, formant avec l’horizontale un angle de 70°. Son axe est grossièrement perpendiculaire à l’axe de l’utérus. En décubitus dorsal il fait 30° avec l’horizontale. Sa longueur est de 8 cm en moyenne. 

Configuration externe

Il a la forme d’un cylindre fortement aplati dans le sens antéro-postérieur. L’extrémité supérieure ou fornix du vagin plus large se fixe au pourtour du col utérin ainsi la portion inférieure du col utérin fait saillie dans la cavité vaginale dont elle reste séparée par un cul de sac dont la profondeur s’accroît d’avant en arrière. L’extrémité inférieure est située juste au dessous du plan des muscles élévateurs de l’anus. 

Configuration interne

Elle est étudiée par colposcopie ou par l’examen au spéculum. La surface muqueuse du vagin est recouverte par une série de replis surtout nets à la partie inférieure du vagin, disposés en saillies longitudinales et en crêtes transversales. 

Structure

La paroi vaginale épaisse, résistante mais élastique comprend trois tuniques : – une tunique externe conjonctive, mince, – une tunique moyenne musculaire lisse, épaisse répartie en deux plans, externe longitudinal et interne circulaire, – une tunique muqueuse adhérente à la tunique musculaire : l’épithélium de recouvrement de type pavimenteux.

Moyens de fixité

Le vagin est maintenu en place par ses extrémités. En haut il est en continuité avec l’utérus, et en bas il est en connexion avec le périnée, notamment avec les muscles élévateurs de l’anus.

Rapports

– Rapports antérieurs La face antérieure du vagin est en rapport avec la vessie plus précisément à la base vésicale, la partie terminale des uretères, et l’urètre. Entre le vagin et ces éléments s’interpose un septum fibreux : vésicovaginal lâche en haut et urétro-vaginal en bas de plus en plus dense vers le bas. – Rapports postérieurs Ici le rapport principal est constitué par le rectum avec trois segments : – en haut (segment péritonéal 1.5 à2 cm) rectum et vagin sont séparés par le cul de sac recto-utérin de Douglas, – à la portion moyenne (segment rectal 4 cm) les deux organes sont séparés par le septum recto-vaginal ou s’insèrent les ligaments utéro-sacrés, – en bas (segment anal) ils sont séparés par le centre tendineux du périnée. – Rapports latéraux Les faces latérales du vagin sont en rapport de haut en bas avec : – les lames sacro-recto-génito-pubiennes et la partie inférieure des paramètres et de leur contenu, – les muscles élévateurs de l’anus dont le fascia supérieur se confond avec le tissu cellulaire péri-vaginal, – les plans musculo-aponévrotique du périnée (fascia du diaphragme urogénital, muscle transverse profond du périnée, muscle constricteur de la vulve, bulbe vestibulaire et glandes vestibulaires). – Rapports supérieurs Le rapport essentiel est constitué par le col utérin qui lui (vagin) donne insertion. – Rapports inférieurs Le vagin s’ouvre dans le vestibule. La limite vagin -vestibule est représentée par un orifice rétréci chez la vierge avec un repli membraneux : l’hymen.

Vascularisation

Trois artères nées de l’artère iliaque interne assurent la vascularisation du vagin : en haut l’artère utérine, a la partie moyenne l’artère vaginale qui aborde le vagin 3 cm au dessous de son extrémité supérieure, et en bas l’artère rectale moyenne. 

LE FIBROME UTERIN 

Aspects cliniques

Signes fonctionnels Il existe des fibromes asymptomatiques seuls 20 à 50 % des fibromes sont symptomatiques [24]. Les symptômes dépendent habituellement de la localisation des myomes, de leur taille et des changements dégénératifs qui sont apparus. – Saignement anormal • Ménorragies C’est le principal signe révélateur. Les règles sont augmentées en durée (hyperménorrhée) et en abondance avec la présence ou non de caillots (polyménorrhée). Ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui même, mais résultent des modifications de la cavité utérine à type d’hyperplasie endométriale. La surface endométriale d’un utérus fibromateux peut atteindre 20 cm ², alors qu’elle n’est que de 15 cm² dans un utérus normal . • Métrorragies  Ce sont des saignements anormaux survenant en dehors des règles qui doivent faire évoquer une lésion associée. Elles sont rarement isolées. Le plus souvent il s’agit de ménométrorragies. – Leucorrhées Elles sont rares, il s’agit de pertes anormales. Elles apparaissent parfois à type d’hydrorrhée, évocatrice dans ce contexte d’une lésion intra cavitaire ou d’une pyorrhée devant faire soupçonner une complication septique ou une autre affection associée. – Douleurs pelviennes Elles peuvent être une simple gêne à type de pesanteur, parfois augmentée en période prémenstruelle. Elles peuvent également être la traduction d’une compression modérée d’un organe du voisinage, vessie ou rectum, à la suite d’une croissance marquée du fibrome. Son origine peut être vasculaire ischémique entrainant la nécrobiose d’un fibrome, elle peut aussi être due à la torsion d’un fibrome pédiculé avec une douleur vive lancinante et persistante. – Les troubles urinaires Ils sont dus à une compression vésicale. Ils associent en général pollakiurie, troubles de l’évacuation avec au maximum une rétention urinaire aigue, voire une incontinence d’effort. – Augmentation du volume de l’abdomen Parfois très importante, elle peut être le seul symptôme localisée à la région hypogastrique, soit généralisée à la partie basse de l’abdomen. – Les troubles de la reproduction • L’infécondité Le fibrome utérin peut gêner la fécondation et empêcher la nidation mais la présence de fibrome est rarement l’explication unique à la stérilité d’un couple. Quelques facteurs permettent de comprendre l’infécondité des femmes porteuses de fibromes [17]: – le terrain hormonal d’hyper oestrogénie relative associée au fibrome utérin, – la diminution de la progression des spermatozoïdes par l’agrandissement de la cavité utérine, la modification de la contractilité utérine par le léiomyome, la situation intra cervicale ou tubaire de certains fibromes utérins. • Les avortements Les risques d’avortements spontanés seraient accrus. Le fibrome peut être responsable de troubles vasculaires de l’endomètre, de la caduque et du placenta [21] • Accouchements prématurés et dystocies Le FU augmente le risque d’accouchement prématuré, d’hypotrophie fœtale de souffrance fœtale chronique voire même de mort in-utéro [21]. La dystocie peut être dynamique ou mécanique, dans ce cas le fibrome prævia fait obstacle à l’accouchement. • Les hémorragies de la délivrance Elle s’explique par difficultés de rétraction et d’involution utérine liées au fibrome • Dans les suites de couches Les risques infectieux et thrombo-emboliques sont nettement augmentés

Examen physique 

Examen général Il comporte l’étude de l’aspect général, l’examen des muqueuses, la prise de la température, du pouls, de la tension artérielle, du poids, de la taille. Notons que la patiente peut être reçue dans un tableau d’anémie sévère ou de choc hémorragique

Examen gynécologique

Il sera pratiqué dans de bonnes conditions techniques. Il doit être minutieux et pratiqué de façon méthodique sur table gynécologique après évacuation vésicale. – Inspection et palpation L’inspection est le premier temps de l’examen. Elle peut être normale. Elle objective d’éventuelles cicatrices de chirurgie antérieure et permet parfois de mettre en évidence une masse pouvant déformer l’abdomen. Celle du périnée recherche un polype accouché par le col ou des lésions associées. La palpation ,deuxième temps de l’examen, permet d’apprécier le fond utérin et les caractéristiques du fibrome. Il peut être dur, à contours arrondis, de taille variable (de quelques mm à plusieurs dizaines de cm), indolore, à convexité supérieure, mobile avec l’utérus et non séparée de celui-ci par un sillon. Il peut remonter au-dessus de l’ombilic. – Examen au spéculum Il permet d’observer le col utérin, de visualiser et quantifier un saignement ou des pertes anormales, d’apprécier l’accessibilité à une chirurgie vaginale et de réaliser à titre systématique des frottis cervico-vaginaux de dépistage. Il peut être normal, montrer une déviation cervicale par la masse ; rarement, il permet de découvrir un fibrome sous muqueux pédiculé accouché par le col qui peut être pris à tort pour un cancer à cause de son aspect souvent noirâtre sphacélé. – Toucher vaginal Réalisé à vessie vide, combiné à la palpation abdominale et éventuellement complété par un toucher rectal, il explore systématiquement le col et le corps utérins, les annexes et les paramètres, le cul-de-sac de Douglas, le périnée, les parois vaginales, Il peut être non contributif ou paraître normal en cas d’obésité, ou en cas de fibromes dont la taille ou la localisation ne déforment pas les contours utérins. L’utérus est généralement augmenté de volume, il reste ferme, ses contours sont parfois lisses, réguliers, parfois bosselés avec en surface une ou plusieurs saillies rondes, indolores, fermes voire dures, solidaires du corps utérin à la mobilisation sans sillon de séparation entre la lésion et le corps utérin. Néanmoins, en cas de fibrome sous-séreux pédiculé, la masse peut sembler indépendante de l’utérus et avoir les caractères sémiologiques d’une tumeur annexielle. 

Examen des autres appareils

Il faut faire l’examen complet des différents appareils (cardio-vasculaire digestif, uro-génital et locomoteur) et systèmes (splénoganglionnaire, et nerveux). Il faut surtout insister sur l’examen de l’appareil urinaire à cause du retentissement de certains fibromes sur cet appareil à type d’urétéro-hydro néphrose par compression urétérale, de colique nephretique ou de pyélonéphrites.

Examens complémentaires

 L’échographie pelvien et abdominopelvien

C’est l’examen diagnostique de référence des fibromes utérins. Elle est réalisée par voie abdominale et vaginale. On analyse d’abord l’utérus en déterminant sa position, ses dimensions, ses contours et l’aspect du myomètre. L’utérus myomateux est généralement augmenté de taille (hauteur > 8 cm, largeur > 6 cm, épaisseur > 4 cm), ses contours sont souvent déformés, son échostructure est hétérogène. Les myomes se présentent sous la forme d’images arrondies, dont l’échogénicité avoisine celle du myomètre, mais moins que celui-ci, bien limitées par un liseré plus échogène qui correspond à une pseudo- capsule. Les limites antérieures sont faciles à identifier, les limites postérieures sont par contre moins bien dessinées. Le centre peut être remanié par divers phénomènes dégénératifs et apparaître hypoéchogène, d’échogénicité hétérogène ou être le siège de calcifications (hyperéchogènes). L’échographie permet de préciser : – le nombre de myomes et leur taille (intérêt de la voie abdominale) ; – le type de myome : interstitiel, sous-muqueux (au contact de l’endomètre), sous-séreux sessile ou pédiculé faisant saillie à la surface de l’utérus ; – leur localisation antérieure ou postérieure, fundique, isthmique (à la zone de jonction entre le col et le corps utérin), cornuale pouvant avoir un retentissement sur une trompe, ou latérale pouvant s’inclure dans le ligament large. L’étude au doppler couleur permet d’apprécier la topographie et l’importance des vaisseaux nourriciers. L’Échographie des voies urinaires est faite dans le but de déterminer d’éventuels retentissements sur l’appareil urinaire. 

L’ hystéroscopie

Les fibromes interstitiels et sous-muqueux sont habituellement visibles sous la forme d’un bombement de la muqueuse utérine à l’intérieur de la cavité qu’ils déforment. 

L’hystérosalpingographie

Elle est réalisée en phase folliculaire, en dehors d’une grossesse, d’une infection et de la période hémorragique. Le premier temps de l’examen est un cliché sans préparation qui peut être normal ou montrer l’opacité propre d’un fibrome, la déviation d’organes de voisinage ou des calcifications. Les myomes sous-séreux sont habituellement sans retentissement sur la cavité utérine. Les myomes interstitiels les plus fréquents, se manifestent par une déformation des bords de la cavité utérine realisant une image de soustraction. Plusieurs myomes donneront une image à contours polycycliques. Les myomes sous-muqueux donnent des images de lacunes intracavitaires, dont l’aspect (régulier, arrondi ou semi-lunaire) dépend du degré de protrusion dans la cavité utérine. III.2.4- Autres examens complémentaires L’urographie intraveineuse : elle est envisagée lorsqu’une compression urétérale est suspectée en cas de volumineux myomes latéraux ou inclus dans le ligament large. Elle révèle parfois des lésions très importantes telles un rein muet, une dilatation uretèro-pyelocalicielle à l’opposé un uretère étiré. La Tomodensitométrie: le scanner n’est pas un examen performant pour l’étude des viscères pelviens. L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) : c’est l’examen le plus sensible pour le diagnostic et la localisation des fibromes. La cœlioscopie : elle est parfois utile pour confirmer un diagnostic difficile entre un fibrome sous-séreux pédiculé et une masse ovarienne ou annexielle. Les frottis cervicaux et la colposcopie : avec un test de shiller et au moindre doute la biopsie du col, sont les éléments indispensables. Les examens biologiques : la numération, formule sanguine peut montrer une anémie microcytaire secondaire à des hémorragies répétées. En cas de fibrome en nécrobiose, une hyperleucocytose est fréquente.