HYPERTHERMIE MALIGNE ANESTHESIQUE CHEZ UN NOURRISSON

HYPERTHERMIE MALIGNE ANESTHESIQUE CHEZ UN NOURRISSON

DIAGNOSTIC DE LA SENSIBILITE DE L’HM

Le diagnostic de la sensibilité de l’HM est basé sur les tests de contracture in vitro à l’Halothane et à la caféine, effectué dans des centres spécialisés. Depuis quelques années, l’analyse génétique vient compléter voire remplacer dans certains cas les tests sur biopsie musculaire, qui restent les seuls tests validés pour le diagnostic de sensibilité d’HM chez un proband (personne suspecte d’avoir présenté la crise).

Tests de contracture in vitro à l’Halothane et à la caféine

Ces tests ont été largement développés dans un but diagnostique afin de confirmer l’origine d’une crise supposée d’HM et de détecter les sujets porteurs de la susceptibilité. (38) (39) Le principe des tests est d’exposer un lambeau de muscle maintenu en survie à des agents qui, en provoquant une contracture, induiront une tension qui sera mesurée, le muscle étant en situation isométrique. (40) Les agents utilisés sont : • l’Halothane, agent déclenchant de la crise qui ne provoquera de contracture que chez les patients susceptibles ; • la caféine, agent contracturant aussi bien chez le sujet susceptible que non susceptible. Le diagnostic repose sur la différence de concentration de caféine produisant la contracture. Le muscle prélevé est le plus souvent le quadriceps, qu’il s’agisse du vaste interne ou du vaste externe. Le prélèvement du biceps brachial est également proposé. (41) Le mode d’anesthésie diffère selon les laboratoires, qu’elle soit locale, locorégionale ou générale. Des protocoles unifiés mais un peu différents ont été adoptés d’une part en Europe et de l’autre aux États-Unis et au Canada. Au Japon et dans d’autres pays, d’autres méthodes sont utilisées, en particulier avec l’utilisation de fibres musculaires congelées puis pelées. Les tests pratiqués de cette manière semblent moins spécifiques. (42) (43) Malgré la grande sensibilité des tests, de faux négatifs ont été récemment signalés. (44) Cependant, ceci ne remet pas en cause la grande fiabilité des tests, puisque, que ce soit aux États-Unis ou en Europe, des anesthésistes ont utilisé des agents déclenchant sans accident chez des sujets qui ont été classés comme HMN par les tests de contracture. 

Autres tests de contracture

Ils sont moins couramment utilisés et sont destinés soit à conforter le diagnostic chez les individus « équivoques », soit à caractériser des phénotypes différents qui seront utiles en particulier pour la recherche génétique du fait de la multigénicité de l’HM, sont à citer : • un test combinant Halothane et caféine, utilisé surtout au Canada, dont la spécificité est encore moindre que celle des tests utilisant séparément les deux agents. Cependant, l’utilité de ce test est défendue comme moyen de détermination phénotypique ; • un test à la Ryanodine, qui devrait être spécifique mais toujours en cours de validation ; (46) (47) • un test utilisant le 4-chloro-m-crésol qui est un adjuvant de la solution anesthésique d’Halothane. Ce test a été évalué par différents laboratoires ; (48) • un test combinant Halothane et Succinylcholine, utilisé chez les enfants ayant eu un spasme des masséters, mais controversé quant à sa spécificité vis-à-vis de l’HM ; (49) • en particulier un test combinant l’Halothane et la Ryanodine dont la sensibilité et la spécificité sont meilleures que celles des tests protocolaires. 

Tests génétiques

La mise en évidence d’une anomalie de l’ADN serait le test idéal, non traumatique et fiable. Cependant, si des espoirs ont initialement reposé sur les mutations du gène du récepteur à la Ryanodine, l’hétérogénéité manifeste du syndrome d’HM ne permet pas pour l’instant l’utilisation systématique d’un test génétique. Cette possibilité est réservée aux familles pour lesquelles une mutation causale a été retrouvée. Des « guidelines » ont été publiées par l’European Malignant Hyperthermia Group pour une utilisation rationnelle des tests génétiques. Actuellement, il est donc nécessaire d’explorer par biopsie musculaire tous les membres d’une famille dans laquelle une susceptibilité à l’HM a été mise en évidence. En outre, le père et la mère d’un sujet HMS doivent être explorés car les deux peuvent être porteurs du trait.

TRAITEMENT DE LA CRISE D’HYPERTHERMIE MALIGNE

C’est une urgence thérapeutique, actuellement bien codifiée. Son efficacité réside sur les trois principales mesures thérapeutiques.  But – Arrêter la crise. – Stabiliser l’état hémodynamique. – Prévenir les complications.  Moyens et indications – Donner l’alerte. – Arrêter les agents déclenchant, continuer avec d’autres anesthésiques si l’intervention ne peut être écourtée. – Hyperventiler le patient à l’oxygène (FiO2 à 100%) dont le débit est supérieur à 10 L.mn-1 . – Administrer du Dantrolène sodique 2.5 mg.kg-1 immédiatement, puis à une posologie de 1mg.kg-1 jusqu’ à 10mg.kg-1 en fonction de la régression des signes cliniques. – Refroidir le patient par toutes les voies possibles excepté le thorax. – Réaliser le prélèvement sanguin pour analyser les gaz du sang, kaliémie, calcémie, enzymes musculaires et hépatiques, lactates, hémostases, myoglobines. – Corriger une hyperkaliémie menaçante par les traitements symptomatiques : bicarbonates IV, glucose – insulines, Calcium. 14 – Effectuer un remplissage vasculaire (macromolécules) plus ou moins diurèse forcée pour maintenir une diurèse horaire supérieure à 1 ml.kg-1 (sondage urinaire, voie veineuse centrale). – Transfert du patient en unité de soin intensif pour un monitorage continue et une surveillance des constantes vitales, ECG (arythmie), PETCO2, température (efficacité du traitement, récidive précoce) et pour la poursuite du traitement pendant 48 h en raison de la fréquence des formes récurrentes. – Le Dantrolène sera administré par voie intraveineuse continue (1mg.kg-1. h-1) ou discontinue (1mg.kg-1. 4h-1) selon la symptomatologie. – Informer la famille. – Aviser le centre de référence de l’HM. – Proposer une consultation spécialisée (confirmation du diagnostic et enquête familiale). (53) 

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC DE L’HM

L’HM peut être fulminante ou abortive. Non traitée, l’accès évolue dans 80 % des cas vers la mort. – En phase précoce, la mort est le fait de troubles cardiovasculaires par atteinte myocardique primitive, aggravée par les troubles de l’équilibre acido-basique et électrolytique, l’hyperthermie et l’œdème aigu du poumon. – En phase tardive, la mort peut être due à des complications rénales, hémorragiques et neurologiques liées à l’hypoxie cérébrale. Des séquelles sont possibles : myalgies et myxœdème pendant quelques semaines, fatigabilité, crampes et amyotrophie à plus long terme.