Histoire naturelle du cancer et prise en charge

Abréviations
Introduction
Epidémiologie
Histoire naturelle du cancer et prise en charge
Moyens de prévention
Etudes préliminaires
En Europe
Objectif
Méthode
Recherche bibliographique
Médecins
Questionnaire
Analyse des résultats
Résultats
Description de la population
Comparaison des pratiques dans le Val de Marne et dans les Hauts de Seine
Evolution depuis le dépistage organisé
Analyse multi variée
Discussion
Profil des médecins
Freins liés à la patiente
Freins liés au médecin
Impact du dépistage organisé
Les biais et les limites
Conclusion
Références
Annexes
Questionnaire
Mémentos de l’InCA à l’intention des médecins
Dépistage organisé du cancer du col
Courriers adressés aux femmes ciblées par l’ADOC94 d’imprimer
Résumé

Introduction

Epidémiologie
Le cancer du col de l’utérus est au deuxième rang des cancers féminins dans le monde en fréquence et au premier rang en mortalité, avec un taux d’incidence standardisé mondial estimé à 7.1 pour 100 000 femmes et de mortalité 1.9 pour 100 000 femmes en 2005.
En France, il s’agit du douzième cancer le plus fréquent. Il cause encore près de 1000 décès par an. La classe d’âge la plus touchée en termes d’incidence est celle des 15-49 ans ; et en termes de mortalité 50-64ans.
Néanmoins, son incidence et sa mortalité sont en constante diminution depuis 1990 avec un taux annuel moyen de décroissance qui a tendance à diminuer depuis ces dernières années.
Cancer du col de l’utérus : incidence et mortalité estimées de 1980 à 2005 et projections 2010 C’est un cancer dit de pronostic « intermédiaire » avec un taux de survie relative à 5 ans estimé à 70% ; plus favorable chez les femmes les plus jeunes (<45ans) que chez les femmes les plus âgées (>75ans).
De plus, ce pronostic s’améliore lorsque ce cancer est dépisté et traité précocement.
Lorsqu’il est détecté au stade local, le taux de survie relative à 5 ans est d’environ 92%. Lorsque le cancer est à un stade régional, le taux de survie diminue à 58%, et chute carrément à 17% lorsque le cancer est au stade métastatique.
Le rôle essentiel du dépistage dans ce cancer apparaît au vu de ces données.
Connaissant les recommandations HAS concernant le dépistage et la prise en charge du cancer du col de l’utérus, on ne peut que s’interroger devant ces données épidémiologiques d’incidence et de mortalité.
Pourquoi de tels chiffres existent-ils dans les classes d’âge qui devraient au contraire être prises en charge le plus précocement ?

Histoire naturelle du cancer et prise en charge
Ce cancer est lié à l’infection et la persistance de cette infection par des papillomavirus  oncogènes à haut risque qui causent des lésions précancéreuses – les néoplasies cervicales  intra épithéliales CIN – précédant l’apparition d’un cancer invasif.
Ces lésions sont de type épidermoïde le plus fréquemment et se développent à partir de l’épithélium de surface, envahissant ensuite le chorion cervical. Elles sont caractérisées par une prolifération de cellules atypiques plus ou moins indifférenciées désorganisant la structure épithéliale.
Le grade CIN correspond à la hauteur des anomalies dans l’épithélium.
CIN 1 correspond à des modifications mineures limitées au tiers inférieur de l’épithélium.
CIN 2 correspond à une extension aux deux tiers.
CIN 3, dysplasie sévère s’étend à toute la hauteur de l’épithélium.
A ce stade, souvent, les patientes sont asymptomatiques. Le diagnostic est accessible alors par le frottis cervico-utérin (FCU). Au stade symptomatique, il convient de rechercher en plus des métrorragies spontanées ou provoquées, des dyspareunies, des leucorrhées, des douleurs pelviennes ou lombaires.
La durée de progression vers un carcinome invasif est variable. Elle peut prendre place sur une période moyenne de quinze à vingt ans après la persistance de l’infection.
L’existence d’une phase de lésions précancéreuses donne toute sa place aux stratégies préventives ; d’autant que chaque grade précancéreux (CIN 1, CIN 2, CIN 3) peut régresser vers un épithélium normal dans 30 à 50% des cas.
Histoire naturelle de l’infection à HPV
A noter qu’il existe des facteurs pronostiques de développement synchrone ou métachrone de néoplasies cervicales : l’âge de la patiente, le type d’HPV, la persistance de l’infection HPV, la charge virale, le stade immunitaire de la patiente, la précocité et la multiplicité des rapports sexuels, les co-infections sexuellement transmissibles, le tabagisme actif.
Au stade suivant, carcinome micro invasif, les cellules malignes ont rompu la membrane basale. Il existe 4 stades d’invasion.
Le stade 1 est une tumeur strictement localisée au col.
Le stade 1A est un carcinome micro invasif non visible macroscopiquement mais diagnostiqué à l’examen histologique, avec un envahissement du chorion inférieur à 3mm pour le stade 1A1, supérieur à 3mm et inférieur à 5mm pour le stade 1A2.
Au stade 1B, le cancer est visible macroscopiquement, de taille inférieure à 4cm pour le stade 1B1, supérieur à 4cm dans son diamètre maximal pour le stade 1B2.
Au stade 2, le cancer s’étend hors de l’utérus, sans atteindre ni la paroi pelvienne, ni le tiers inférieur du vagin.
Le stade 2A1 la lésion atteint 4cm maximum en s’étendant au vagin sans invasion des paramètres. Au stade 2A2, la tumeur mesure plus de 4cm.
Le stade 2B se caractérise par une extension vaginale avec atteinte d’au moins un des paramètres.

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Impact du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin sur les pratiques des médecins généralistes (1.45 MB) (Rapport PDF)