HEMOPHILES

 HEMOPHILES

Physiologie de l’hémostase

 L’hémostase est cet ensemble de phénomènes physiologiques qui concourent à l’arrêt d’un saignement, à la prévention d’une hémorragie et à l’intégrité vasculaire. Elle comporte physiologiquement trois phases.

Hémostase primaire 

Elle envisage les différents mécanismes mis en œuvre pour l’arrêt d’une hémorragie provoquée par la section de vaisseaux de petit calibre (capillaires, veinules, artérioles). 

Les acteurs de l’hémostase primaire

 Elle fait intervenir l’endothélium et le sous-endothélium du vaisseau, les plaquettes et des facteurs plasmatiques : le facteur Willebrand et le fibrinogène. 1-la paroi vasculaire a- L’endothélium normal constitue une surface thromborésistante, c’est-à-dire qui prévient toute activation plaquettaire. b- Le sous-endothélium est constitué par du collagène, des microfibrilles, de la fibronectine, de l’élastine, une membrane basale. Le sous-endothélium est une surface thrombogène, c’est-à-dire qui favorise l’activation plaquettaire. 2-Les plaquettes Les plaquettes constituent le troisième type de cellules sanguines avec les hématies et les leucocytes, produites dans la moelle osseuse à partir des mégacaryocytes. Cette cellule anucléée sous forme de disque à l’état de repos est délimitée par une membrane plasmique composée de glycoprotéines et de phospholipides. Dans le cytoplasme, des granules denses et des granules alpha contiennent des composés importants qui interviennent dans la phase d’agrégation plaquettaire. 3-Le facteur de von Willebrand (vWF) C’est une glycoprotéine plasmatique nécessaire à l’adhésion des plaquettes aux fibrilles sous-endothéliales par l’intermédiaire de la glycoprotéine Ib IX. 5 Dans le sang circulant, il est étroitement associé au facteur VIII coagulant auquel il sert de protéine porteuse. De ce fait, la maladie de Willebrand, déficit en vWF, s’accompagne d’un déficit en facteur VIII d’intensité variable. 4- Le fibrinogène Le fibrinogène est une glycoprotéine plasmatique synthétisée par le foie. Il joue un rôle très important dans la coagulation, il constitue un cofacteur de l’agrégation plaquettaire.

Mise en jeu des éléments de l’hémostase primaire

 Celle-ci est rapide, elle aboutit à la formation d’un thrombus blanc ou clou plaquettaire lequel va colmater la brèche vasculaire. Les diverses phases sont les suivantes : 1- Rupture de la continuité vasculaire, effraction vasculaire Immédiatement après l’incision, survient une brève vasoconstriction, conséquence d’une stimulation réflexe des muscles lisses des artérioles situées en amont. Elle favorise l’accumulation locale de substances hémostatiques. La sérotonine et la thromboxane A2 (TXA2,) libérées par les plaquettes activées, sont de puissants agents vasoconstricteurs. 2- Adhésion plaquettaire Les plaquettes ne se fixent pas sur l’endothélium sain. La rupture de la couche endothéliale expose les structures sous-endothéliales auxquelles les plaquettes vont adhérer par l’adhésion directe des plaquettes aux fibres de collagène sous-endothéliales et l’adhésion des plaquettes à des structures sous-endothéliales induites par le vWF, lié au sous endothélium, fixe les plaquettes au niveau de la glycoprotéine membranaire Ib.

Activation plaquettaire

des changements morphologiques : les plaquettes fixées au sous-endothélium perdent rapidement leur structure discoïde, s’étalent sur la paroi vasculaire. b- une synthèse de thromboxane A2 (TXA2) à partir des phospholipides plaquettaires entraîne la libération instantanée du contenu des granules. c- une réaction de libération, durant laquelle les substances vasoactives secrétées diminuent le diamètre des vaisseaux, ADP et TXA2, entraînent le recrutement in situ de plaquettes qui vont alors s’accoler aux premières dans la phase suivante. 6 4- Agrégation L’agrégat plaquettaire va croître par apposition successive de nouvelles plaquettes par l’intermédiaire du complexe glycoprotéinique IIb/IIIa. Le fibrinogène va se fixer sur la membrane pour former avec le Ca++ des ponts interplaquettaires. L’agrégat plaquettaire hémostatique se forme et doit être consolidé par la fibrine créée par la coagulation. 

Coagulation ou hémostase secondaire

 La coagulation correspond à la conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui constitue l’armature du caillot. Cette conversion est la conséquence d’une cascade de réactions enzymatiques à laquelle participent plusieurs protéines plasmatiques appelées facteurs de la coagulation. 

Nomenclature des facteurs de coagulation 

Les facteurs de la coagulation ont été découverts et décrits comme une activité biologique présente chez l’homme normal et absente au cours de maladies hémorragiques héréditaires. Un numéro en chiffre romain leur a été attribué. Certains facteurs sont regroupés dans diverses classes, ce qui permet d’évoquer rapidement certains diagnostics. 

Facteurs synthétisés par le foie 

La plupart des facteurs de la coagulation sont synthétisés par l’hépatocyte. En conséquence, chaque fois qu’il existera une insuffisance hépatocellulaire sévère, quelle qu’en soit la cause, on observera une diminution globale, non sélective de l’activité de tous les facteurs de la coagulation. 

Facteurs synthétisés en présence de vitamine K

 La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse de quatre facteurs de la coagulation: la prothrombine (II), la proconvertine (VII), le facteur Stuart (X), le facteur antihémophilique B (IX). La vitamine K contrôle également la synthèse des protéines C et S qui interviennent dans l’inhibition de la coagulation en inactivant les facteurs V et VIII. En cas de déficit en vitamine K, le foie libère des facteurs de coagulation anormaux, qui ne se lient pas aux phospholipides qui explique l’effet anticoagulant des médicaments antivitamine K.