Generalites sur l’hemorragie du post-partum

L’hémorragie du post-partum ou hémorragie de délivrance est un saignement d’origine utérine, survenant dans les 24 heures suivant l’accouchement et responsable d’une perte sanguine estimée à 500 ml ou plus. C’est une complication redoutable de l’accouchement [2]. C’est à partir de 1000 ml de sang que la tolérance maternelle se trouve réellement menacée (1% des femmes environ). Les gestes qui sauvent concernant environ une patiente sur mille et chaque obstétricien n’est confronté à cette situation que quelque fois dans sa vie [1]

EPIDEMIOLOGIE

Dans les pays en voie de développement, la mortalité maternelle est environ 100 fois supérieure à ce qu’elle est dans les pays développés. Environ 500 000 femmes meurent de l’HPP chaque année dans le monde [5]. En effet, plusieurs travaux provenant des pays à niveau de ressources élevées décrivent une augmentation récente de l’HPP aux Etats-Unis d’Amérique entre 1994 (2,3% des accouchements) et 2006 (2,9% des accouchements), l’incidence de l’HPP par atonie utérine en particulier augmentait de 1,6% à 2,4% des accouchements [12]. Des causes potentielles à l’origine de cette augmentation de la fréquence de l’HPP ont été recherchés parmi l’évolution des caractéristiques maternelles au cours du temps, comme l’augmentation de l’âge maternel, de la fréquence de l’obésité et des grossesses multiples et également parmi des changements dans les pratiques obstétricales, talque l’augmentation de taux de déclanchement de césarienne [12,15,20]. En Europe, une étude irlandaise rapportait une augmentation de la fréquence de l’HPP de 1,5% au niveau national [28]. L’OMS a réalisé une étude des causes des morts maternelles à partir de base des données en population contenant des informations datant de 1996 à 2002 [43], cette étude rapportait globalement de l’hémorragie obstétricale dans 20% de 343 000 cas annuels des morts maternelles dans le monde [44] avec des disparités importantes selon les régions : dans les pays à faible niveau des ressources, l’hémorragie obstétricale constitue la première cause de mortalité maternelle concernant un tiers de décès maternel en Afrique et en Asie, dans les pays à niveau des ressources élevé, le taux de décès maternels secondaire à hémorragie obstétricale a diminué ces dernières années, l’hémorragie obstétricale étant responsable de 13%de décès maternels [43]. L’hémorragie obstétricale, dont la première cause est l’HPP n’est ainsi plus la première cause de décès maternel dans les pays à niveau des ressources élevé, à l’exception de la France, où elle reste encore impliquée dans 18% des morts maternels au cours des années 1998 à 2007 [7]. En France, l’analyse des données monte que pour une période allant de 2006 à 2009, 3% des admissions en réanimation pendant la grossesse ou le post-partum étaient en rapport avec une HPP [2,6]. Dans les pays d’Afrique où les études sont possibles, la mortalité maternelle est voisine de 1% (variable selon la zone d’étude urbaine) [3]. Le Mali, pays enclavé de la partie occidentale de l’Afrique Subsaharienne est comme la plupart des niveaux élevés des décès maternels. En effet, les ratios de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes étaient de 777, 577, 582, 464 et 368. Respectivement lors des enquêtes démographiques et de santé (EDS) I, II, III, IV et V [20]. Ces niveaux préoccupants de la mortalité maternelle sont le reflet direct d’un accès insuffisant aux soins. En effet, une femme sur quatre sui consultent en prénatal n’a pas l’accès à un prestataire qualifié, 43% des gestantes accouchent à domicile dans ce pays. Au Cameroun, le taux de décès dus à l’HHP était de 4% en 2010.

ETIOPATHOGENIE

Les causes d’HPP sont les anomalies du tonus utérin à type d’atonie, les anomalies tissulaires telles que les retentions placentaire, les traumatismes des parties molles et les troubles de coagulation sanguine (thrombine, formation). L’atonie utérine est la cause la plus fréquemment rapportée [16]. Des nombreux facteurs concourent à la survenue de l’HPP par la genèse d’un de ces quatre groupes étiologiques [17]. Les facteurs de risques repérables avant la naissance et qui sont observés dans les études de mortalité obstétricale sont assez identiques, on retrouve l’âge de la mère, le statut marital, l’absence de suivi prénatal [5,6]. Les autres facteurs de risque sont [8] :
➤ Les fibromes ;
➤ Le placenta prævia ;
➤ L’utérus cicatriciel ;
➤ Les antécédents de l’hémorragie de la délivrance ;
➤ Le travail prolongé ;
➤ L’hyperthermie ;
➤ La macrosomie, l’hydramnios, la grossesse multiple ;
➤ La grande multiparité.

Il existe une prédisposition génétique, la présence d’un trouble de coagulation ou prise d’un médicament jouant sur la coagulation peut augmenter les saignements [3]. La prise en charge d’un antidépresseur peu avant l’accouchement peut majorer le risque d’hémorragie du post-partum [4].

PHYSIOPATHOLOGIE

La délivrance représente l’expulsion du placenta hors de l’utérus après l’accouchement, normalement en 15 à 30 minutes, lorsqu’il est vide, l’utérus se contact (il possède une couche musculaire constitué des fibres musculaires lisses : le myomètre) afin d’assurer l’hémostase. La contraction utérine entraîne l’occlusion des artères restées béantes et permet de tarir le saignement, cette hémorragie se complique après la coagulation intravasculaire disséminée qui est responsable du saignement ou qui aggrave une autre cause [9]. La délivrance physiologique doit respecter quatre points [6] :
➤ Délivrance complète du placenta et des membranes ;
➤ Utérus vide ;
➤ Rétraction utérine satisfaisante ;
➤ Absence de troubles de coagulation.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est plutôt simple : saignement abondant (ou pas) avec chute de la tension artérielle et accélération du pouls, soif, pâleur des extrémités, difficultés respiratoires, coma [4]. L’HPP est considérée comme sévère à partir d’un saignement à 100 ml [4]. En effet, l’apparition des signes cliniques en rapport avec une mauvaise tolérance du saignement tels qu’une hypotension artérielle, une tachycardie, une oligurie, un malaise ou des troubles de la conscience, évoquent la présence d’un saignement anormalement important, mais trop tardivement pour pouvoir être inclus dans les critères diagnostic initiaux d’une HPP [10]. Ensuite, la plupart de parturientes est la femme jeune en bonne santé qui va tolérer les pertes sanguines jusqu’à 1000 ml sans présenter des signes d’instabilité hémodynamique [24].

PRISE EN CHARGE

L’HPP est une urgence thérapeutique, la rapidité de la mise en place d’un traitement efficace conditionne le pronostic vital [8,11] et sa prise en charge est multidisciplinaire.

A) GESTES OBSTETRICAUX IMMEDIATS
Il faut réaliser la délivrance artificielle en urgence, si l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta, une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintien le font utérin [10]. L’autre main gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d’accoucheur » pénètre dans la cavité utérine, décolle artificiellement le placenta et l’extrait en douceur de l’utérus, sans déchirer les membranes [10]. La délivrance est suivie [13] :
➤ D’une révision utérine : révision manuelle, selon la même technique, s’assurant de la vacuité et de l’intégrité de l’utérus et rarement le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires, l’utérus doit être vide !
➤ D’un massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu’à l’obtention d’un globe tonique. Au moindre doute, il faut réaliser une inspection sous valves des vois génitales basses pour s’assurer de l’absence de déchirure du col ou des parois vaginales [11].

B) AUTRES MESURES 
L’administration d’utéro tonique, après la révision utérine, permet d’obtenir une bonne rétraction utérine ocytocine dans un premier temps. En cas d’échec apprécié dans les 30 minutes, le traitement par les prostaglandines (molécules vasoconstrictrices et pro coagulantes) en respectant les contre-indications doit être initié [7]. Il faut simultanément [5] :
➤ Poser des voies veineuses de gros calibres, oxygène, remplissage avec macromolécules ;
➤ Envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais ;
➤ Faire le bilan de coagulation en urgence à la recherche d’une CIDV.

La surveillance est constante, état hémodynamique, diurèse, hauteur et consistance de l’utérus, qualification des écoulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquette, numération globulaire [12].