Généralités sur les antibiotiques

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Critères bactériologiques

Les critères bactériologiques reposent sur :
• La détermination de la bactérie en cause : le choix d’un antibiotique dépend de la bactérie reconnue responsable d’une infection. Le prélèvement bactériologique demeure obligatoire lorsque l’infection est sévère ou que le sujet est fragile. Néanmoins le praticien peut être amené en l’absence d’antibiogramme à prescrire une antibiothérapie probabiliste. Le diagnostic clinique précis permet de présumer l’étiologie la plus probable de certaines infections.
• La détermination de la sensibilité : pour être efficace la prescription d’une antibiothérapie nécessite en outre, de bonnes connaissances à la fois du spectre d’activité, de données épidémiologiques sur la résistance aux antibiotiques du germe responsable de l’infection [3].

Critères pharmacologiques

Le deuxième objectif essentiel de l’antibiothérapie est d’être efficace au site de l’infection. La concentration tissulaire du germe doit être au moins égale à la concentration minimale inhibitrice (CMI) et si possible à la concentration minimale bactéricide (CMB) de l’antibiotique.
Ceci dépend de nombreux paramètres qui constituent la pharmacocinétique de l’antibiotique, ces paramètres peuvent influer sur la prescription :
• Arsenal : l’antibiotique sera choisi au sein de l’arsenal disponible dans la nomenclature nationale.
• Spectre d’activité : le choix va se faire avec des antibiotiques de spectre étroit. L’utilisation des molécules de large spectre fortement inducteur de résistance doit être limitée.
• Absorption et diffusion : la connaissance de critères d’absorption et de diffusion permet le choix d’un antibiotique efficace au niveau même du site d’infection.
• La demi-vie sérique : elle permet une meilleure adaptation du rythme d’administration et de la posologie.
• Elimination et toxicité : les antibiotiques sont éliminés essentiellement par la voie urinaire et/ ou biliaire, sous forme métabolisée ou non. La connaissance de ces voies d’élimination est utile pour le traitement d’une infection urinaire ou hépatobiliaire et l’adaptation des posologies prescrites afin de prévenir la toxicité. À efficacité identique, il faut toujours prescrire l’antibiotique le moins toxique. Lorsque le risque toxique résulte d’un effet cumulatif (aminosides), les dosages sériques contribuent à la prévention du risque toxique. Il faut cependant distinguer les effets indésirables inhérents à l’antibiotique et les effets indésirables imprévisibles de fréquence variable.

Critères individuels

Le choix d’un antibiotique doit toujours prendre en compte le terrain :
• Le nouveau-né et le nourrisson : éviter les phénicolés, les cyclines et fluoroquinolones et utiliser en priorité les bêta-lactamines, les macrolides et seulement en cas de nécessité, les aminosides.
• la femme enceinte : certains antibiotiques peuvent être responsables d’effets tératogènes ou toxiques pour le fœtus. Seuls les antibiotiques de la famille des bêta-lactamines et des macrolides peuvent être utilisés en sécurité.
• L’immunodéprimé : l’antibiotique choisi doit être bactéricide : un déficit de facteurs de défense de l’organisme entraine une infection sévère.

Critères écologiques

Les antibiotiques, essentiellement ceux à large spectre, peuvent rompre l’équilibre de l’écosystème bactérien en détruisant la force de barrière, principalement au niveau cutané et digestif. Ces antibiotiques sont inducteurs de résistance plasmidique, entrainant par pression de sélection, la prolifération de bactéries multi résistantes, hautement pathogènes et épidémiques [5].
Chaque fois que cela est possible, il faut donc donner la priorité à l’utilisation des antibiotiques à spectre étroit et éviter les antibiotiques à spectre large fortement inducteurs des résistances (amino-pénicillines, cyclines, phénicolés, céphalosporines et aminosides). Certaines molécules sont à proscrire en monothérapie car elles entraînent rapidement la sélection des mutants-résistants [36].

Critères économiques

A efficacité et tolérances égales, il faut toujours donner la préférence à l’antibiotique le moins coûteux.

Choix d’une association

Le choix d’une association d’antibiotiques doit rester l’exception et réserver aux patients hospitalisés. Il a pour objectif d’obtenir un effet synergique, d’élargir le spectre antibactérien en cas d’infection polymicrobienne (malade sondé, brulure surinfectée) et de limiter l’émergence des souches résistantes..

Surveillance de la prescription

L’efficacité doit être évaluée après 48 à 72 heures. Il faut éviter de changer une antibiothérapie avant 48h à moins qu’un évènement clinique ou bactériologique, n’impose un changement.
Dans les traitements prolongés l’efficacité d’une antibiothérapie est évaluée sur l’efficacité clinique, la stérilisation des prélèvements bactériologiques, la surveillance des paramètres biologiques (hémogramme, CRP), radiographiques et échographiques.
Les dosages des concentrations sériques des antibiotiques doivent être pratiqués à 48h et ont un intérêt pratique pour :
• Le contrôle de l’efficacité : pic sérique pour les aminosides et concentrations résiduelles pour les glycopeptides ;
• L’adaptation des posologies en cas d’insuffisance rénale selon la formule de Cockcroft ou en cas des états septiques et des neutropénies fébriles ;
• La surveillance de la toxicité : concentration résiduelle pour les aminosides. Cette situation peut mener à l’échec thérapeutique, à l’apparition de complications de l’infection et l’augmentation des traitements..

EVALUATION DE LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES

Objectifs

Objectif général

L’objectif de cette étude était d’évaluer de l’utilisation des antibiotiques au service de réanimation de l’hôpital Aristide Le Dantec.

Objectifs spécifiques

– Déterminer la fréquence de l’utilisation du traitement antibiotique
– Identifier les types d’antibiotiques prescrits
– Identifier la durée de traitement par un antibiotique
– Déterminer l’impact de la prise d’antibiotique et de la durée d’hospitalisation sur le devenir des patients

Patients et Méthodes

Notre étude s’est déroulée dans le service de réanimation du Centre Hospitalier National Universitaire Aristide Le Dantec (HALD).

Cadre d’étude

L’hôpital

L’HALD est un hôpital de référence de niveau 3 dans la pyramide sanitaire au Sénégal. C’est un centre de soins, un centre de formation de personnel de santé de qualité mais également un centre de recherche.
Il existe 4 services médicaux, 9 services chirurgicaux, un service d’anesthésie-réanimation, 7 laboratoires d’analyses biomédicales, un service d’imagerie médicale, une pharmacie, un service technique et de maintenance et des services administratifs.

Le service d’Anesthésie-Réanimation

Le service d’anesthésie–réanimation de l’HALD est situé entre le bloc opératoire et le service des urgences chirurgicales. L’unité de réanimation polyvalente comporte 8 lits répartis dans deux salles (salle A avec 6 lits et salle B avec 2 lits), et dispose aussi de deux couveuses.
Le fonctionnement du service est assuré par une équipe médicale et paramédicale sous la direction d’un chef de service qui est professeur titulaire des universités et responsable de l’enseignement de l’anesthésie-réanimation à la faculté de médecine de l’Université Cheikh Anta Diop (UCAD) de Dakar.
Outre le chef de service, le personnel médical est composé, d’un Maître de Conférences Agrégé, d’un maitre-assistant, d’un chef de clinique assistant, d’un praticien hospitalier, d’internes des hôpitaux et des étudiants en D.E.S (Diplôme d’Etudes Spécialisées) d’anesthésie-réanimation.
Le personnel paramédical comporte un major de service, 20 infirmiers diplômés d’Etat et des aides infirmiers.
Le service comporte également 5 brancardiers, des garçons de salles et 3 techniciens de surface. Son service de garde est composé de :
• Un maitre-assistant ou un chef de clinique-assistant qui assure une astreinte journalière,
• Un interne ou un D.E.S de réanimation de 3ème ou 4ème années assisté d’un junior de 1ère ou 2ème année,
• Deux infirmiers et un brancardier.

Type et période d’étude

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive analytique. Elle a été faite sur une période de six (6) mois s’étalant du 1er janvier au 31 juin 2018.

Population d’étude

Critères d’inclusion

Nous avons inclus tous les patients qui ont été admis en service de réanimation pendant la période d’étude dont les dossiers médicaux étaient disponibles et exploitables.

Critères de non inclusion

Etaient exclus de l’étude tous les patients dont les dossiers médicaux étaient inaccessibles ou inexploitables par manque d’information.

Méthodologie

Elaboration de la grille de recueil de données

Afin de recenser les antibiotiques prescrits, nous avons mis en place un tableau Excel établissant la liste des éléments à rechercher dans le dossier du patient. Cette grille comprenait
les informations suivantes :
– Identifiant du malade,
– Age,
– Sexe,
– Service d’origine,
– Diagnostics,
– Facteurs associés,
– Antibiotiques prescrits,
– Durée de prise d’antibiotiques,
– Durée d’hospitalisation,
– Devenir du malade (voir Annexe).

Recueil de données

Pour chaque dossier, ont été consultés :
 Le programme de prescription ;
 Les comptes rendus d’hospitalisation, les observations médicales, et tout autre document susceptible de fournir des informations sur la prescription d’antibiotiques ;
 Les résultats biologiques ;
 Les résultats bactériologiques.

Analyse des données

Les données ont été rassemblées et tabulées avec le logiciel Microsoft Excel©.
Leur analyse a été effectuée à l’aide du programme statistique R version 3.6.3 et SPSS version 23.
Nous avons effectué le test du chi-deux pour les analyses croisées et les résultats étaient considérés comme significatifs si p < 0,05.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. Généralités sur les antibiotiques
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Classification et mécanismes d’action
I.3.1. Classification
I.3.1.1. L’origine
I.3.1.2. Le spectre d’activité
I.3.1.3. La modalité d’action
I.3.1.4. La structure chimique
I.3.1.5. Le mode d’action
I.3.2. Mécanismes d’action
I.3.2.1. Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
I.3.2.2. Action sur la membrane
I.3.2.3. Inhibition de la synthèse protéique
I.3.2.4. Inhibition de la synthèse ou de la réplication d’acides nucléiques
I.3.2.5. Inhibition de la synthèse des folates
II. Critères de choix d’un antibiotique
II.1. Critères bactériologiques
II.2. Critères pharmacologiques
II.3. Critères individuels
II.4. Critères écologiques
II.5. Critères économiques
II.6. Choix d’une association
III. Surveillance de la prescription
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES
I. Objectifs
II. Patients et Méthodes
II.1. Cadre d’étude
II.1.1. L’hôpital
II.1.2. Le service d’Anesthésie-Réanimation
II.2. Type et période d’étude
II.3. Population d’étude
II.4. Méthodologie
II.4.1. Elaboration de la grille de recueil de données
II.4.2. Recueil de données
II.4.3. Analyse des données
III. Résultats
III.1. Caractéristiques de la population d’étude
III.1.1. Répartition des patients selon la tranche d’âge
III.2. Pratique de la prescription d’antibiotiques
III.2.1. Liste des antibiotiques prescrits
III.2.3. Répartition des patients sous antibiothérapie selon la tranche d’âge
III.2.4. Répartition des patients sous antibiothérapie selon le devenir
III.2.5. Antibiotiques prescrits et devenir des patients
III.2.6. Facteurs associés au diagnostic des patients
III.2.7. Facteurs associés au diagnostic et devenir des patients
III.2.8. Répartition des patients selon la durée de l’antibiothérapie et la durée d’hospitalisation
III.2.9. Durée d’antibiothérapie et devenir des patients
III.2.10. Durée d’hospitalisation et devenir des patients
IV. Discussions
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE