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Actuellement le syndrome obstructif est fondé sur les critères cliniques surtout fonctionnels, dont les principales causes sont l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive. Ils sont deux affections inflammatoires chroniques des voies aériennes aboutissant à une obstruction bronchique chronique et une insuffisance respiratoire. (1) Seule une spirométrie bien exécutée, alliée à un essai thérapeutique aux stéroïdes permettra de les différencier, et représente la base du choix d’un traitement approprié.
GENERALITES SUR LE SYNDROME OBSTRUCTIF BRONCHIQUE
Il s’agit d’un syndrome pulmonaire défini d’après les données des épreuves fonctionnelles respiratoires. Le syndrome obstructif se caractérise par une limitation des débits dans l’arbre bronchique (augmentation des résistances aériennes) avec :
– volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) abaissé au dessous de 80 pour cent de la valeur prédite (soit moins de 3litres par seconde)
– capacité vitale (CV) normale ainsi que la capacité pulmonaire totale (CPT)
– rapport de Tiffeneau ou VEMS sur CV diminué d’au moins 10 pour cent par rapport aux valeurs prédites (en pratique inférieur à 70-75 pour cent) .
Les principales étiologies du syndrome obstructif bronchique sont :
– L’asthme bronchique
– La Bronchopneumopathie chronique obstructive .
GENERALITES SUR L’ASTHME BRONCHIQUE
Définition
L’asthme fait partie des maladies inflammatoires respiratoires difficile à définir du faite de son polymorphisme et multifactoriel. Chacun des auteurs a sa définition sur l’asthme bronchique mais la définition internationale est celle de la CIBA FONDATION (1959) : “L’asthme est une maladie s’expirant par une hyperactivité bronchique à des stimuli spécifiques ou non, responsable d’un syndrome ventillatoire obstructif variable et totalement ou partiellement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.” .
Epidémiologie de l’asthme
a- Prévalence :
L’asthme est une maladie très fréquente chez l’adulte. Sa prévalence dans la population générale varie de 3 à 25% en fonction des pays dans le monde Cette maladie est plus fréquente dans les pays riches et industrialisés. En France, elle touche 5% des adultes. La fréquence de l’asthme augmente dans le temps et on estime qu’en Europe, la prévalence a doublée en 20ans. A Madagascar, une étude ancienne a trouvée une prévalence de l’asthme avec 0,8 à 12% .
b- Mortalité :
L’asthme est responsable d’une mortalité encore trop importante, stable dans le temps. En France, 1500 à 2000 décès par an liés à l’asthme surtout chez les personnes âgées. La mortalité est plus importante dans les couches de la population les plus défavorisées au plan socio-économique. Contrairement à une idée reçue, la consommation excessive de Beta-2 mimétique n’est pas responsable d’une surmortalité, mais reflète, en revanche, la sévérité de la maladie et/ou la mauvaise gestion de la crise.
c- Morbidité :
La morbidité de l’asthme est également importante, on estime que l’asthme coûte en France 1,5 milliards d’Euro par an dont 65% sont de coûts directs (hôpital,traitement,consultation) et 35% de coûts indirects (absentéisme).
Physiopathologie de l’asthme
a- L’inflammation bronchique :
L’inflammation bronchique est présente chez tous les asthmatiques, et est responsable d’un oedème et épaississement de la paroi. Par conséquent, il y a réduction du diamètre bronchique source de l’obstruction.
b- L’hyperréactivité bronchique :
Elle entraîne une réduction excessive du calibre bronchique en réponse à des stimuli divers. L’anomalie de l’épithélium et de la muqueuse bronchique liée à l’inflammation permettent aux agents irritants et aux pneumallergènes de pénètre plus facilement au contact des récepteurs parasympathiques et mastocytes sous muqueux. L’anomalie du muscle lisse bronchique est responsable d’une hypertrophie musculaire associée à une anomalie de la contractilité.
c- Anomalie du système nerveux autonome (SNA) :
Il régule simultanément la contraction du muscle lisse bronchique et la dégranulation des mastocytes.
❖ Le système parasympathique est broncho constricteur.
L’arc réflexe naît au niveau des récepteurs irritants situés au contact de la barrière épithéliale et reliés aux centres bulbaires par des afférences vagales .la voie motrice, après un relais ganglionnaire, se termine au contact du muscle lisse bronchique. Le médiateur est l’acétylcholine, le boucle parasympathique responsable d’un tonus bronchique permanent pourrait expliquer l’aggravation nocturne (ainsi que le rôle déclenchant du stress psychologique) .
❖ Le système sympathique (adrénergique) est bronchodilatateur.
Il agit sur les récepteurs béta2 par l’intermédiaire des catécholamines : l’ADRÉNALINE (hormone libérée par la médullo-surrénale) et la NORADRENALINE Il existe des récepteurs adrénergiques béta2 sur le muscle lisse bronchique, mais pas de terminaisons nerveuses bronchiques individualisées.
❖ Le système non adrénergique et non cholinergique (système NANC) est complexe.
La mise à nu des terminaisons nerveuses sensitives intra-épitheliales est susceptible de déclencher un réflexe bronchoconstricteur par une voie différente provoquant la libération de neuropeptides bronchoconstricteurs (neurokinines,….) Des médiateurs bronchodilatateurs existent conjointement.
❖ La dégranulation mastocytaire :
C’est le mécanisme fondamental dans le déclenchement du bronchospasme. Elle constitue la réaction anaphylactique (hypersensibilité immédiate). Le contact antigène IgE de surface provoque la dégranulation et la libération des :
-médiateurs préformés comme l’histamine,
-et les médiateurs secondairement formés et excrétés tel les prostaglandines,….
La plupart de ces médiateurs sont bronchoconstricteurs. .
❖ L’éosinophilie :
Elle est caractéristique de l’inflammation bronchique de l’asthmatique.
Elle a un rôle aggravant sur la réactivité bronchique.
d- L’atopie :
C’est la capacité d’un patient à synthétiser une qualité anormale d’anticorps IgE en réponse à un allergène ; elle a souvent un caractère familial. Elle s’accompagne souvent d’une hyperéosinophilie sanguine. La réaction immunitaire en cause est l’hypersensibilité immédiate ou anaphylaxie. L’atopie peut être responsable d’autres syndromes : urticaire, oedème de Quincke, rhinite allergique, conjonctivite allergique, eczéma, à rechercher par l’interrogatoire.
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