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Localisations des lésions : une asymétrie à plusieurs niveaux
Les lésions endométriosiques se situent majoritairement dans le pelvis c’est à dire dans les zones les plus déclives de la cavité abdominale . Dans une étude de 187 femmes hypofertiles, réalisée par Jenkins , il a été montré que l’endométriose se situait principalement au niveau des ovaires (31% à droite et 44% à gauche), venait ensuite le cul de sac antérieur ou la vessie (36%), le cul de sac de douglas (34%) et le ligament large (21% à droite et 20% à gauche).
Cependant tout tissu peut être atteint avec des localisations atypiques telles que : pleurales, pulmonaires , iliaques, rénales, cutanées, cérébrales ou axillaires.
Outre leur répartition géographique, une asymétrie est retrouvée au sein même du pelvis puisqu’on constate des atteintes préférentiellement au niveau du compartiment postérieur : rectum, sigmoïde, vagin, cul de sac de douglas, ligaments utéro-sacrés, annexes, uretères et ligaments postérieurs, concernant 94,4% des femmes ayant une endométriose profonde (Chapron et Al). Cette asymétrie est retrouvée aussi bien pour les lésions superficielles que pour les lésions profondes. Cela plaide en faveur d’une physiopathologie commune. L’effet de la pesanteur sur le liquide intra péritonéal est indiscutable et les lésions endométriosiques semblent y être sensibles. En effet, les atteintes du cul de sac de Douglas semblent être les plus fréquentes à l’inverse des lésions vésicales car elles sont nettement au dessus de celui ci. Enfin, une asymétrie droite/gauche est constatée en fonction des différentes localisations.
Aspect des lésions
Souvent, le diagnostic est évoqué devant des lésions péritonéales macroscopiques typiques que l’on décrit comme rouges, marrons, bleu foncé ou encore noirâtres. Les kystes ovariens sont souvent de couleur chocolat et il peut également exister des adhérences denses avec rétractation des organes mis en jeu.
Certaines lésions atypiques ont été décrites par Sampson et ont été redécouvertes et confirmées par la cœlioscopie.
C’est pourquoi le diagnostic d’endométriose doit être histologique selon la classification de l’American Fertility Society (AFS) qui date de 1979, révisée en 1985 et 1996 .
Cette classification est faite selon la taille et la profondeur des lésions et selon la densité et l’étendue des adhérences.
Il existe 3 types de lésions selon l’évolution de la maladie : les lésions rouges, qui définissent le premier stade, les lésions noires ou bleu foncé, qui apparaissent lorsque le péritoine est infiltré et les lésions cicatricielles blanchâtres qui évoquent une « guérison spontanée ». A côté de ces 3 lésions « visibles » on peut trouver des lésions invisibles et des lésions profondes.
Les facteurs de risque
L’âge : Il s’agit de femmes en période d’activité génitale, avec un pic de fréquence aux alentours de 30-40 ans.
Certaines patientes peuvent néanmoins présenter une endométriose dès l’adolescence. Plus rarement, le diagnostic se fera seulement à la période de la ménopause. Aucune relation ne peut être faite entre l’âge au moment du diagnostic et la sévérité des lésions.
Le niveau socio-économique : Deux études ont montré une association significative entre un niveau socio économique élevé et une atteinte endométriosique. Ceci quel que soit l’âge de la patiente au moment de son premier accouchement, de son statut vis à vis de la stérilité et du temps écoulé entre le ménarche et le premier accouchement. Cette association pourrait être liée à un biais au niveau du diagnostic. Il est plus facilement fait chez les femmes ayant un niveau socio culturel plus élevé, celles ci consultant plus volontiers un médecin.
Les caractéristiques du cycle menstruel : La ménarche précoce (avant 12 ans), les cycles courts (≤27 jours), des règles abondantes et plus longues seraient des facteurs de risque d’endométriose. Néanmoins, il ne pourrait s’agir que de symptômes de la maladie.
La gestité : La nulligestité est corrélée à une augmentation de la prévalence de l’endométriose, indépendamment de la fertilité.
Les signes cliniques d’endométriose
Les signes cliniques d’endométriose sont très peu spécifiques. Ils se retrouvent largement dans la population générale, ressemblent à d’autres symptômes d’inflammation chronique du péritoine et aucun n’est pathognomonique. En comparaison, Jamieson retrouve dans la population générale: 90% de dysménorrhées, 42% de dyspareunies profondes et 39% de douleurs chroniques. De plus, l’endométriose peut exister de façon asymptomatique. Lors d’un bilan d’infertilité, Moen et al retrouve une prévalence de 20% de femmes ayant une endométriose asymptomatique. En fonction des études cette prévalence varie de 2 à 43%. La présence de cette endométriose ne semble pas présenter de risque de développer des symptômes ultérieurement puisqu’un suivi à 15 ans ne retrouve pas plus de symptômes que dans le groupe contrôle .
La relation entre les douleurs abdominopelviennes et l’endométriose est maintenant largement acceptée . Cependant la définition même de ces algies pelviennes diffèrent en fonction des auteurs. Certains regroupent sous le terme algies pelviennes chroniques (APC) les syndromes prémenstruels, les douleurs ovulatoires, les douleurs non cycliques et les douleurs provoquées (dyspareunies, douleurs à la défécation). D’autre plus restrictifs y regroupent uniquement les douleurs non cycliques ou non menstruelles. En France l’usage veut que les APC regroupent les dysménorrhées, les dyspareunies profondes et les douleurs non cycliques .
La durée est également un sujet de controverse. Si tous s’accordent sur le fait qu’il s’agit d’une période après laquelle la douleur perdure suite à une phase aigue, certains fixent celle-ci à 3 mois, d’autres à 6 mois. Ces différentes définitions engendrent des biais dans les études.
Le douleurs sont dues à des micro-hémorragies répétées, cataméniales au niveau des implants d’endométriose. Les mécanismes qui en résultent sont les phénomènes inflammatoires, les infiltrations nerveuses et les adhérences. Les douleurs peuvent donc être cycliques et/ou chroniques.
Il existe une corrélation entre l’intensité des douleurs et le nombre d’implants, la profondeur de l’infiltration, les adhérences, entre la symptomatologie et la localisation. Souvent, il existe une relation croissante entre la fréquence et la sévérité des symptômes et les stades de la maladie.
L’examen clinique
L’examen physique doit être réalisé systématiquement dès qu’il existe une suspicion d’endométriose. Il est plus sensible pendant les règles mais n’est réellement contributif que lorsqu’il est effectué par un examinateur expérimenté.
Très contributif pour les lésions d’endométriose infiltrantes, il l’est moins au niveau postérieur où il est négatif dans plus de 50% des cas .
Examen au spéculum : Il recherche des lésions typiques du fornix vaginal à type de plicature ou de rétraction de la muqueuse vaginale, des lésions inflammatoires d’aspect cartonné saignant au contact. On retrouve également des lésions bleutées au niveau rétrocervical et dans la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure. Ces lésions sont retrouvées dans 5 à 17% des cas. Toucher vaginal : Il est à pratiquer dans tous les cas. La palpation des culs de sac postérieurs retrouve des formations nodulaires, fermes, sensibles au contact et provoquant des douleurs identiques aux dyspareunies avec parfois une irradiation au niveau de l’aine. Ces nodules sont le plus souvent rétrocervicaux et en rapport avec l’une ou les deux racines des ligaments utéro-sacrés et sont retrouvés dans 42% des cas . On recherchera également des masses annexielles fixées évocatrices d’endométriomes ou encore un utérus fixé .
Toucher rectal : Il complète l’examen clinique afin de palper des nodules plus difficiles à atteindre. Ces nodules associés à une absence de mobilité de la muqueuse rectale peuvent indiquer une infiltration de la muqueuse rectale.
Table des matières
INTRODUCTION
I. GENERALITES
I.1. Définitions et généralités
1. Définitions
2. Localisations des lésions : une asymétrie à plusieurs niveaux
3. Aspect des lésions
a) Les lésions rouges
b) Les lésions noires ou bleu foncé
c) Les lésions blanches
d) Les lésions invisibles
e) Les lésions profondes
4. Physiopathologie de l’endométriose
a) La théorie de l’implantation
b) La théorie de la métaplasie cœlomique
c) La théorie de l’induction
d) La théorie des embols vasculaires ou lymphatiques
e) Autres facteurs influant sur l’endométriose
1) Les flux péritonéaux
2) une capacité de survie accrue
3) une adhésion à la surface péritonéale accrue
4) un système d’invasion plus agressif
5) les facteurs inflammatoires et immunitaires
6) les hormones et les facteurs de croissance des cellules ectopiques
5. La prévalence
6. Les facteurs de risque
a) L’âge
b) Le niveau socio-économique
c) Les caractéristiques du cycle menstruel
d) La gestité
e) Les facteurs génétiques
f) Le tabac, l’activité physique et la prise de contraceptifs oraux
g) L’indice de masse corporelle (IMC)
7. les signes cliniques d’endométriose
a) Les dysménorrhées
b) Les douleurs abdominopelviennes chroniques
c) Les dyspareunies
d) L’infertilité
e) Les symptômes digestifs
f) Les signes urinaires
I.2 Diagnostic
1. L’interrogatoire
2. L’examen clinique
a) Examen au spéculum
b) Toucher vaginal
c) Toucher rectal
3. Les examens paracliniques
a) La biologie
b) L’échographie
c) Echo endoscopie transrectale
d) Imagerie à Résonnance Magnétique (IRM)
e) L’hystérosalpingographie
f) La cœlioscopie
I.3 Les traitements
1. Le traitement médical
2 le traitement chirurgical
I.4 L’endométriose, le délai diagnostique et le médecin généraliste
1. L’évolution de la maladie
2. la qualité de vie
3. Un enjeu de santé publique
4. une méconnaissance de la maladie à 2 niveaux
a) la population générale
b) le médecin généraliste
II.MATERIEL ET METHODE
II.1 Population étudiée
II.2 Mode de recueil de données
II.3 Les axes de recherche du questionnaire
II.4 Analyse statistique
III. RESULTATS
III.1 Représentativité de l’échantillon
1. Âge
2. Catégories socioprofessionnelles
3. Nombre d’habitants dans la commune
4. Nombre d’enfants et de grossesses
III.2. Les symptômes
1. Les symptômes cataméniaux
2. Présence de douleur à un autre moment du cycle
3. L’infertilité
III.3 Les réponses apportées par le médecin aux problèmes des dysménorrhées
1. La durée des symptômes
2. Le dialogue avec le médecin généraliste
a) Expression de la plainte
b) La réponse du médecin
c) Ecoute et compréhension
d) Le traitement
d) La réaction des femmes face à leurs douleurs
e) le diagnostic
3. Résultats des cas d’endométriose
IV. DISCUSSION
1. Population étudiée
2. Le recueil des données
3. Représentativité de la population étudiée
4. Spécificité des signes d’endométriose
5. L’endométriose ne vient pas au médecin généraliste, c’est le médecin généraliste qui doit chercher l’endométriose
6. Une sous évaluation du diagnostic d’endométriose
7. Une prise en charge diagnostique et thérapeutique inadaptée
8 La réponse médicale : relais du manque de connaissances sur l’endométriose
CONCLUSION
