Fréquence et management des hémorragies méningées dans le service de Neurologie

Rappel anatomique

Les méninges sont trois membranes de tissu conjonctif qui recouvrent et protègent le SNC (encéphale et moelle épinière). Elles se nomment, de l’extérieur vers l’intérieur, la dure mère, l’arachnoïde et la pie mère [9]. Ces membranes enveloppent le SNC ; elles protègent également les vaisseaux sanguins et délimitent les sinus et la dure mère. Les méninges contiennent une partie du liquide cérébrospinal et forment des cloisons à l’intérieur du crâne. Ces méninges peuvent être subdivisés en Pachyméninge (dure mère) et leptoméninge (arachnoïde et pie mère).

 Pachyméninge

 La dure mère La dure mère est une membrane fibreuse dure et rigide très résistante qui enveloppe intégralement le cerveau et la moelle épinière, les racines des nerfs spinaux et crâniens ainsi que le filum terminal. Elle s’étend du sommet de la cavité crânienne jusqu’au niveau des vertèbres S2 et S3 du sacrum. Elle est formée de deux feuillets : le feuillet externe et le feuillet interne. Les deux feuillets de la dure mère sont soudés, sauf en quelques endroits où ils se séparent pour envelopper les sinus de la dure mère, qui recueillent le sang veineux de l’encéphale et l’envoie dans les veines jugulaires du cou. Le feuillet interne s’enfonce à plusieurs endroits dans l’encéphale et forme des cloisons plates qui subdivisent la cavité crânienne : la faux du cerveau, la faux du cervelet et la tente du cervelet.

 La faux du cerveau

C’est un pli en forme de faucille qui pénètre dans la fissure longitudinale du cerveau entre les hémisphères cérébraux. Elle s’insère sur la crista galli de l’ethmoïde située à la base de la boîte crânienne [9].  La faux du cervelet La faux du cervelet est une petite cloison médiane qui prolonge la partie inférieure de la faux du cerveau et qui s’étend le long du vermis entre les hémisphères du cervelet [9].  La tente du cervelet Elle est un pli presque horizontal ou transversale qui pénètre dans la fissure transverse du cerveau. C’est un double repli de la dure mère. Elle sépare le volume intracrânien en deux étages :  Sous-tentoriel (fosse postérieure contenant le cervelet et le tronc cérébral)  Sus-tentoriel (contient les hémisphères cérébraux)

Leptoméninge

Beaucoup plus fine et plus proche du système nerveux central, elle comprend deux enveloppes : l’arachnoïde et la pie-mère [10].  L’arachnoïde, feuillet avasculaire, tapisse la face interne de la duremère. Elle envoie des petites travées conjonctives jusqu’à la pie-mère. Elle fournit des systèmes de résorption du liquide céphalorachidien : Les granulations de Pacchioni qui sont des villosités arachnoïdiennes faisant protrusion dans les sinus. Elles permettent la résorption du LCR par les sinus veineux.

La pie-mère, feuillet très mince et transparent, adhère totalement à la surface du cerveau. Elle est Subdivisée en deux couches : o L’intima Pia est une couche avasculaire constituée de fibres élastiques et réticulaires. Elle accompagne les artères au cours de leur pénétration dans le parenchyme cérébral. Entre elle et les vaisseaux, un espace périvasculaire (de Virchow Robin) persiste. o La couche épipiale est formée de fibres collagènes. Les vaisseaux cheminent dans cette couche [11].  Les espaces méningés Les espaces sont déterminés par les méningée.  L’espace épidural (extradural), entre l’os et la dure-mère, au niveau du crane c’est un espace virtuel, et au niveau du rachis l’espace contient de la graisse et des veines.

 L’espace sous-dural est situé entre la dure-mère et l’arachnoïde. Il est virtuel et seulement traversé par les veines cérébrales allant se drainer dans les sinus veineux. Une hémorragie issue de ces veines forme un hématome sous-dural de développement habituellement lent
 L’espace sous-arachnoïdien est compris entre la pie-mère et l’arachnoïde. Il est cloisonné par les trabéculations arachnoïdiennes, et contient le liquide céphalorachidien (LCR). Cet espace est traversé par les artères cérébrales, les veines corticales ainsi que les nerfs crâniens. Ainsi, tout le névraxe est protégé par des enveloppes osseuses et conjonctives, et par un matelas liquidien, le liquide céphalorachidien (LCR). La pie mère, très adhérente, suit la morphologie du système nerveux central alors que la dure-mère et l’arachnoïde suivent la face interne de la base et de la voute. L’espace sous-arachnoïdien est parfois dilaté. Par définition ces dilatations des espaces sous-arachnoïdiens forment des citernes.On distingue : En avant du tronc cérébral, de bas en haut :citerne de l’angle pontocérébelleux En arrière du tronc cérébral de bas en haut :
Sous le troisième ventricule : la citerne optopchiasmatique

 Vascularisation artérielle cérébrale

La vascularisation cérébrale est réalisée par le polygone de Willis, qui est un cercle anastomotique présent à la base du crâne. Il est alimenté d’une part par la carotide interne issue de la carotide commune, provenant à droite du tronc brachio-céphalique, à gauche directement de l’aorte, et d’autre part par l’artère basilaire, issue de la fusion des 2 artères vertébrales. Naissent du polygone de Willis :  Les artères cérébrales antérieures, issues des carotides internes et reliées entre elles par la communicante antérieure  Les artères cérébrales moyennes, ou sylviennes, dans la continuité des carotides internes  Les artères cérébrales postérieures, issues du tronc basilaire et reliées aux carotides par les communicantes postérieures.