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Bases de données utilisées
En pharmaco-épidémiologie, plusieurs situations existent concernant le matériel d’étude. Les études peuvent être réalisées sur des bases de données déjà existantes, comme des bases de remboursement de l’Assurance Maladie, ou des bases de données alimentées par les dossiers médicaux informatisés des médecins généralistes. Mais, pour des questions plus spécifiques ou pour cibler une population particulière, beaucoup d’études nécessitent la création de leur propre base de données. Nous allons décrire cinq études importantes menées chez les sujets âgés ou dont une partie leur est consacrée. Ces études seront régulièrement citées dans la suite de notre travail.
L’étude conduite par Lecadet et al, a été menée sur les bases de données de remboursement de l’Assurance Maladie française [45]. Il s’agit d’une base de données à vocation administrative et financière, dont le but premier est d’assurer le remboursement des soins aux bénéficiaires. N’apparaissent dans cette base de données que les consommateurs de soins. Cette étude ne s’est intéressée qu’aux bénéficiaires du régime général de l’assurance maladie des travailleurs salariés. Le régime général correspond au principal régime d’assurance maladie en France. Il concerne près de quatre personnes sur cinq en France [46]. Chaque fois qu’une prestation médicale ou de soins, y compris la délivrance d’un médicament, est effectuée en milieu ambulatoire, celle-ci est enregistrée dans une base de donnée de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’individu à l’origine de la prestation. Ainsi, la base de données utilisée dans cette étude rassemblait les bases de données des 128 CPAM de France métropolitaine. En raison d’un trop grand effectif, les auteurs ont utilisés un échantillon de cette base de données. Un sondage au 9/97ème a été effectué de manière aléatoire, via les deux derniers numéros de sécurité sociale des individus. Dans ce type de base de données, concernant les médicaments, on retrouve des informations sur le code CIP du médicament délivré, le nombre de boîtes délivrées, la spécialité du médecin prescripteur, les affections de longue durée reconnues, et le fait de bénéficier d’une couverture maladie universelle complémentaire. Mais, il n’y a pas d’informations sur le diagnostic ou de précision sur l’état de santé du patient.
L’étude européenne European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) est une étude transversale menée dans six pays [47]. La population source de l’étude est la population générale, âgée de 18 ans et plus, non institutionnalisée et ayant un domicile fixe. La période de l’étude était de janvier 2001 à aout 2003. Pour chaque pays, la base de sondage la plus représentative a été utilisée. Ainsi, pour l’Italie c’est la liste électorale qui a été utilisée, aux Pays-Bas il s’agissait du registre postal, en Allemagne, Belgique et Espagne des registres de résidants et, en France, une liste de téléphone générée de manière aléatoire. Le recueil des données a été effectué au travers d’entretiens
à domicile, réalisés par des enquêteurs formés et à l’aide de la CIDI [48] . L’effectif total était de 21 425 individus, et de 3 555 pour l’Allemagne, 2 419 pour la Belgique, de 5 473 pour l’Espagne, de 2 372 pour les Pays-Bas, de 4 712 pour l’Italie et de 2 894 pour la France. Concernant le volet français, le taux de participation à cette étude a été de 46% [49]. Les données recueillies sont des caractéristiques sociodémographiques, des données sur les troubles psychiatriques des sujets ainsi que sur la consommation de médicaments psychotropes. Les patients ont été rencontrés au cours d’un entretien diagnostique semi-dirigé psychiatrique à l’aide du Composite International Diagnostic Interview (CIDI).
L’étude PAQUID (Personnes âgées Quid ?) est une étude de cohorte initiée en 1988-1989. Afin de procéder à l’élaboration de la cohorte, les habitants d’au moins 65 ans de 75 quartiers des départements de la Gironde et la Dordogne ont été sélectionnés de manière aléatoire à l’aide des listes électorales, après une stratification sur l’âge et le sexe. En Gironde, 4050 sujets remplissaient les critères d’inclusion et in fine 2792 sujets ont donné leur accord pour participer. Les données ont été recueillies à l’inclusion en 1988-1990, puis à un an de suivi (1989-1990), puis à trois ans (1991-1992) et cinq ans (1993-1994), puis tous les trois ans. Elles continuent d’être recueillies actuellement. Le questionnaire d’inclusion permettait de renseigner les caractéristiques sociodémographiques, leur état de santé, leurs pathologies actuelles et passées. De plus, à l’inclusion dans la cohorte puis lors de chaque visite de suivi, des informations étaient recueillies sur les médicaments consommés (en vente libre ou non), les capacités fonctionnelles, les symptômes dépressifs, le fonctionnement cognitif et les symptômes de démence. L’autonomie a été mesurée à l’aide de l’Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL) [50]. La symptomatologie dépressive a été recherchée à l’aide de la Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) [51]. Les fonctions cognitives ont été évaluées à l’aide du Mini Mental State Examination (MMSE) [52]. Le diagnostic de démence a été établi selon les critères du DSM III [53] puis précisé au cours d’une consultation avec un neurologue qui utilisait les critères du National Institute of Neurologic and Communicative Disease and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA).
L’étude 3 Cités ou 3C est une étude de cohorte menée dans les villes de Bordeaux, Dijon et Montpellier. L’objectif principal de cette étude de cohorte était d’explorer les relations entre le risque de survenue de démence et les facteurs cardio-vasculaires [54]. La sélection
Généralités – Prévalence d’utilisation des psychotropes
des participants était aléatoire à partir des listes électorales. L’effectif total de cette étude était de 9294 sujets [55]. La période d’inclusion dans cette étude était de mars 1999 à mars 2001. La durée de suivi était de quatre ans, avec un premier recueil à deux ans et un autre à quatre ans. Les données ont été recueillies au domicile des participants et dans un centre d’examen, par des psychologues ou infirmières, ainsi que par des neurologues en ce qui concerne l’exploration des fonctions cognitives. Il s’agit de données socio-démographiques, de données sur la consommation d’alcool et de tabac, le mode de vie, l’histoire familiale de maladie vasculaire et de démence. Plusieurs tests d’évaluation des capacités cognitives ont été effectués par les participants comme le MMSE et le Benton visual retention test. La symptomatologie dépressive a été évaluée au moyen de la CES-D [51] et l’anxiété au moyen de la partie anxiété–trait de la State-Trait Anxiety Inventory (STAI-Y) de Spielberger [56]. La consommation médicamenteuse durant le mois précédent a été renseignée par les participants et vérifiée par l’apport des ordonnances et la vérification des boîtes de médicaments. Il n’y a pas dans cette cohorte d’informations sur les doses, les indications ou la durée des traitements.
L’étude « Étude du Vieillissement artériel » (EVA) est une étude de cohorte initiée en 1991 à Nantes. La période d’inclusion de l’étude était de juin 1991 à juin 1993 [57]. Afin d’être inclus dans cette étude, les sujets devaient être âgés de 60 à 70 ans et inscrits sur la liste électorale de la ville de Nantes. L’effectif de cette étude était de 1389 sujets non institutionnalisés. Le recueil des données était réalisé dans un centre d’examen conçu et prévu à cet effet. Les données recueillies étaient des données sociodémographiques, la présence de pathologie vasculaire et de facteurs de risques vasculaires. Les consommations médicamenteuses du mois précédent étaient également renseignées ; les sujets devaient apporter au centre d’examen leur ordonnance et leurs boîtes de médicaments. La présence de symptômes dépressifs a également été recherchée et mesurée à l’aide de la CES-D [51], ainsi que la symptomatologie anxieuse à l’aide de la version française de l’échelle de la STAI
[58]. Différents tests évaluant le niveau du fonctionnement cognitif et psychomoteur ont été soumis aux participants, dont le MMSE.
Types de population
Les études pharmaco-épidémiologiques peuvent considérer des populations très différentes. Dans le cas des sujets âgés, le mode de vie est important à prendre en compte. En effet, il peut s’agir de personnes vivant dans la communauté à leur domicile, en résidence médicalisée (nos établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), ou en maison de retraite, ou encore les sujets âgés peuvent être inclus dans une étude alors qu’ils sont hospitalisés. De plus, des critères d’âge différents peuvent être définis. La plupart des études incluent les sujets à partir de 65 ans, mais la tendance actuelle serait de reculer l’âge à partir duquel les sujets sont considérés comme « âgés » à 75 voire 80 ans.
L’étude de Lecadet et al. a utilisé comme population d’étude les personnes de tout âge, du régime général de l’Assurance Maladie des travailleurs salariés [45]. Pour caractériser les sujets plus âgés, différentes tranches d’âges ont été considérées : de 60 à 69 ans, de 70 à 79 ans et les personnes âgées de 80 ans et plus. L’avantage d’une étude sur base de données administrative est l’absence de biais de sélection dans le recrutement des participants à l’étude. On peut cependant remarquer que cette étude n’ayant concerné que le régime général (soit une part importante de la population française), elle écarte les personnes ayant ou ayant eu une activité libérale, ainsi que certains régimes spéciaux comme la Mutualité sociale agricole. On peut craindre que l’utilisation des médicaments varie en fonction du staut professionnel, du niveau éducatif et du niveau socio-économique.
Dans ESEMeD, l’âge a été catégorisé en plusieurs catégories dont celle des personnes âgées de 65 ans et plus [47]. Cette étude était restreinte aux personnes non institutionnalisées et ayant un domicile (ainsi qu’un téléphone fixe pour le recrutement en France). Une limite de ce type d’étude est donc la sélection de la population qui exclut les personnes plus fragiles, marginalisées et ayant perdu une part d’autonomie, et qui, de plus, est soumise à une participation volontaire des individus. Cela peut engendrer la sélection d’une population en meilleure santé.
L’étude PAQUID est une étude spécialement conçue pour l’étude des personnes âgées. La population source de cette étude est les sujets âgés d’au moins 65 ans au 31 décembre 1987, vivant à leur propre domicile dans les départements de Gironde et Dordogne et consentant à l’étude [59]. Cette sélection limite la représentativité de l’échantillon, comme pour l’étude précédemment citée. L’étude étant exclusivement consacrée aux personnes âgées, différentes catégories d’âge ont été réalisées : 65 à 69 ans, 70 à 74 ans, 75 à 79 ans, 80 à 84 ans et les sujets âgés de 85 ans et plus. Une qualité importante de cette étude est son grand nombre de sujets et son suivi de longue durée.
L’étude 3C est également une étude consacrée aux personnes âgées [54, 60]. Elle concerne les sujets âgés d’au moins 65 ans, non institutionnalisés et vivant dans les villes ou banlieues de Bordeaux, Dijon et Montpellier. Cette sélection limite la représentativité de l’échantillon, comme pour l’étude précédemment citée. Les catégories d’âges considérées sont les sujets âgés de 65 à 69 ans, de 70 à 74 ans, de 75 à 79 ans et de 80 ans et plus. Cette étude a inclus plus de sujets que Paquid mais sa durée est beaucoup plus limitée.
Table des matières
Introduction
1.% Partie 1. Généralités sur l’utilisation des médicaments psychotropes par la population
adulte plus âgée
1.1% Définitions des médicaments psychotropes
1.1.1% Psychotropes
1.1.2% Antidépresseurs
1.1.3% Antipsychotiques
1.1.4% Anxiolytiques
1.1.5% Hypnotiques
1.1.6% Thymorégulateurs
1.2% Particularités de l’utilisation des psychotropes chez les sujets âgés
1.2.1% Particularités pharmacologiques des médicaments chez les sujets âgés16%
1.2.2% Risques liés à l’utilisation des psychotropes chez les sujets âgés
1.2.2.1% Antidépresseurs
1.2.2.2% Antipsychotiques
1.2.2.3% Anxiolytiques/hypnotiques
1.3% Intérêt de la conduite d’études pharmaco-épidémiologiques et notamment
chez les sujets âgés
1.4% Epidémiologie descriptive de la prévalence d’utilisation des médicaments
psychotropes
1.4.1% Méthodologie utilisée dans les études pharmaco-épidémiologiques
observationnelles menées dans la population plus âgée
1.4.1.1% Bases de données utilisées
1.4.1.2% Types de population
1.4.1.3% Définitions utilisées pour l’exposition médicamenteuse
1.4.2% Fréquence de l’utilisation des médicaments psychotropes
1.4.3% Fréquence d’utilisation de chaque classe de psychotrope toutes classes
d’âge confondues en France et à l’étranger
1.4.3.1% Fréquence d’utilisation des médicaments antidépresseurs
1.4.3.1.1% En France
1.4.3.1.2% A l’étranger
1.4.3.2% Fréquence d’utilisation des médicaments antipsychotiques
1.4.3.2.1% En France
1.4.3.2.2% A l’étranger
1.4.3.3% Fréquence d’utilisation des médicaments anxiolytiques/hypnotiques
1.4.3.3.1% En France
1.4.3.3.2% A l’étranger
1.4.3.4% Fréquence d’utilisation des médicaments thymorégulateurs en
et à l’étranger
1.4.4% Fréquence d’utilisation de chaque classe de psychotrope dans
population âgée
1.4.4.1% Fréquence d’utilisation des médicaments antidépresseurs
population âgée
1.4.4.1.1% En France
1.4.4.1.2% A l’étranger
1.4.4.2% Fréquence d’utilisation des médicaments antipsychotiques
population âgée
1.4.4.2.1% En France
1.4.4.2.2% A l’étranger
1.4.4.3% Fréquence d’utilisation des médicaments anxiolytiques/hypnotiques
en population âgée
1.4.4.3.1% En France
1.4.4.3.2% A l’étranger
1.4.4.1% Fréquence d’utilisation des thymorégulateurs, en population âgée,
France et à l’étranger
1.5% Variations de l’utilisation des médicaments psychotropes en fonction
l’âge : comparaison des adultes jeunes et plus âgés
1.5.1% Comparaison de la fréquence de l’utilisation des médicaments
psychotropes en fonction de l’âge
1.5.2% Modes d’utilisation en fonction de l’âge
1.6% Étude personnelle: Antidepressant treatment patterns in younger and
adults from the general population in a real-life setting
1.6.1% Présentation des bases de données de l’Assurance maladie française
1.6.2% Précisions concernant notre étude personnelle
2.% Partie 2 : Recommandations de bonne pratique
2.1% Rôle des différentes autorités de Santé
2.1.1% L’agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de
(ANSM)
2.1.2% La Haute Autorité de Santé (HAS)
2.2% Les recommandations publiées en France concernant l’usage
psychotropes chez les sujets âgés
2.2.1% Les antidépresseurs
2.2.2% Les antipsychotiques
2.2.3% Les benzodiazépines
2.3% Les recommandations publiées à l’étranger concernant l’usage
psychotropes chez les sujets âgés
2.3.1% Les antidépresseurs
2.3.1.1% Au Canada
2.3.1.1% Au Royaume-Uni
2.3.1.2% Aux États-Unis
2.3.2% Les antipsychotiques
2.3.2.1% Au Canada
2.3.2.2% Au Royaume-Uni
2.3.2.3% Aux États-Unis
2.3.3% Les benzodiazépines
2.3.3.1% Au Canada
2.3.3.2% Au Royaume Uni
2.3.3.3% Aux États-Unis
2.4% Présentation des différents critères de prescription potentiellement
inappropriée chez les personnes âgées en France et à l’étranger
2.4.1% Critères de Beers
2.4.2% Critères de McLeod
2.4.3% Critères STOPP and START
2.4.4% Critères de Laroche
2.5% Respect des recommandations de bonne pratique concernant l’utilisation
psychotropes chez les sujets âgés d’au moins 65 ans
2.5.1% Respect des recommandations de bon usage des antidépresseurs
2.5.1.1% Type de produit
2.5.1.2% Posologie de l’antidépresseur
2.5.1.3% Durée de traitement
2.5.1.4% Surveillance
2.5.2% Respect des recommandations de bon usage des benzodiazépines
2.5.2.1% Type de produit
2.5.2.2% Durée de traitement
2.5.3% Respect des recommandations de bon usage des antipsychotiques
2.5.3.1% Indication et posologie
2.5.3.2% Suivi métabolique
2.6% Étude personnelle : Etude des modalités d’utilisation et de surveillance
traitements psychotropes chez les patients âgés hospitalisés en psychiatrie en France
3.% Partie 3. Impact de la publication par les autorités de régulation des recommandations
de bonne pratique concernant l’utilisation des psychotropes dans la population âgée
3.1% Etude de l’impact de la publication de recommandations de bonne
concernant la prescription d’antidépresseurs chez les personnes âgées d’au moins
3.2% Etude de l’impact de la publication de recommandations de bonne
concernant la prescription d’antipsychotiques chez les personnes âgées d’au
ans
3.2.1% Etude de l’impact de la publication de recommandations de
pratique concernant la prévalence de l’utilisation d’antipsychotiques chez les personnes
âgées d’au moins 65 ans
3.2.1.1% Etude de l’impact de la publication de recommandations de
pratique sur l’utilisation des antipsychotiques chez les sujets âgés atteints
démence en France
3.2.1.2% Etude de l’impact de la publication de recommandations de
pratique sur l’utilisation des antipsychotiques chez les sujets âgés d’au moins
au Canada
3.2.1.3% Etude de l’impact de la publication de recommandations de
pratique sur l’utilisation des antipsychotiques chez les sujets âgés d’au moins
atteints de démence, aux États-Unis
3.2.2% Étude d’impact sur la surveillance métabolique
3.3% Etude de l’impact de la publication de recommandations de bonne pratique
concernant la prescription de benzodiazépines dans la population âgée d’au moins
3.4% Étude personnelle : Etude du respect et de l’impact des recommandations
prescription et d’utilisation des médicaments psychotropes chez les sujets âgés en
à partir d’une base de données de l’assurance maladie française
3.4.1% Source des données
3.4.2% Choix du modèle statistique pour l’étude de l’impact
recommandations
3.4.3% Étude du respect et de l’impact des recommandations de prescription
d’utilisation des antidépresseurs chez les personnes âgées en France sur l’EGB
3.4.4% Étude du respect et de l’impact des recommandations de prescription
d’utilisation des benzodiazépines chez les personnes âgées en France sur l’EGB
4.% Discussion
5.% Références bibliographiques
