DEPISTAGE DE L’AOMI CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2 : INTERET DE L’INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE

Facteurs de risques cardiovasculaires associes au diabète

La maladie athéromateuse est l’étiologie principale des AOMI (90%) ; les autres étiologies plus rares sont :

 Facteurs de risques non modifiables

 Age et sexe  Le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge et l’homme est plus exposé aux accidents cardiovasculaires que la femme en période génitale. Le niveau de risque chez la femme rejoint celui de l’homme après la ménopause. L’ANAES 2000, propose de considérer l’âge comme facteur de risque si supérieur à 45 ans chez l’homme et supérieur à 55 ans chez la femme. L’ESH 2003 et le JNC ont placé le seuil plus haut 55 ans chez l’homme et 65ans chez la femme. Le diabète fait disparaître la relative protection qu’ont les femmes avant la ménopause vis-à-vis du risque coronarien. Les femmes diabétiques sont donc à risque cardiovasculaire particulièrement élevé par rapport aux femmes non diabétiques
 Antécédents familiaux d’IDM ou de mort subite Père ou frère avant l’âge de 55ans, mère ou sœurs avant l’âge de 65ans.

 FDRCV modifiables

 L’hyperglycémie   Biologiquement, l’hyperglycémie est responsable de plusieurs phénomènes physiopathologiques qui concourent à son rôle pathogène : diminution de la calcisynthèse d’oxyde nitrique, augmentation de la production d’endotheline 1 activation de la protéine kinase C, glycation de protéines et notamment des apolipoprotéines des LDL petites et denses particulièrement athérogènes, altération de la fonction endothéliale, prolifération des cellules musculaires lisses, hyperagrégabilité plaquettaire.

 Hypertension artérielle . L’association entre l’HTA et le diabète est d’une fréquence plus grande que celle déterminée par le hasard. L’HTA a une place prédominante du fait de sa fréquence car elle augmente significativement le risque vasculaire et favorise les complications dégénératives. La contribution du facteur HTA au surcroit de risque cardiovasculaire du diabétique est estimée à 30%. L’OMS recommande un objectif tensionnel < 130/80mmhg.  Anomalies lipidiques [26] : Les anomalies du métabolisme des lipides sont également plus fréquentes dans la population diabétique. L’élévation du cholestérol total et du LDL cholestérol est associée à une élévation du Risque cardiovasculaire de façon linéaire. La relation cholestérol avec MC est multipliée par 3.  Tabagisme : Des études descriptives effectuées dans des cohortes représentatives de la population générale ont montré une corrélation statistique entre le tabagisme et la claudication intermittente. L’incidence de la claudication a été analysée d’après les données de l’étude de Framingham les résultats montrent que, chez les hommes âgés de 45 à 64 ans, l’incidence de la claudication intermittente est significativement plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (odds ratio de 3,2). Le risque est d’autant plus élevé que le tabagisme est plus important, mais semble par contre plus faible chez les anciens fumeurs. Par ailleurs, l’incidence de la claudication intermittente augmente significativement en fonction de l’importance du tabagisme passé puisque, pour 30 paquets. Années versus 0 paquets. Années, l’odds ratio atteint 1,8 chez les hommes âgés de 45 à 64 ans. De nombreuses études ont montré l’influence du tabagisme non seulement sur le développement d’un artériopathie mais également sur son évolution. En effet, la poursuite du tabagisme est un facteur de mauvais pronostic pour l’évolution locale d’une AOMI. L’arrêt du tabagisme réduit chez ces patients la mortalité, cet arrêt doit être supérieur ou égal à 3ans. La proportion d’infarctus du myocarde, le taux d’interventions chirurgicales, ainsi que les douleurs qu’ils ressentent au repos. Il existe une corrélation statistique entre le tabagisme et le risque d’amputation. Le diabète est le deuxième facteur de risque cardio-vasculaire il est donc important d’analyser l’association tabac-diabète dans L’AOMI  Obésité [28] : Dans la littérature la majorité des auteurs sont unanimes sur le rôle joué par l’obésité dans l’apparition du diabète de la maturité. L’excès d’adiposité abdominale majore le risque de façon plus significative. On peut en clinique l’apprécier par le ratio TT /TH. Le TT>102cm chez l’homme et>88cm chez la femme
 Evaluation du risque cardiovasculaire L’HAS a proposé une méthode pour estimer le risque cardiovasculaire. Elle consiste à consulter le tableau ci-dessous : en croisant le niveau tensionnel moyen du patient avec ses facteurs de risque associés, le risque est évalué comme faible, moyen, élevé ou très élevé

Particularité de l’athérosclérose chez le diabétique

 L’hyperglycémie Plusieurs essais cliniques ont montré que l’hyperglycémie seul n’explique pas le risque accru de maladies cardiovasculaires dans la population diabétique Il n’en reste pas moins que l’hyperglycémie à de nombreux effets délétères ayant un impact sur la paroi vasculaire. Il a été récemment proposé que ces différents effets (accélération de la formation des produits de glycation avancée, ou AGE, activation des isoformes de la protéine kinase C, ou PKC, et augmentation de la voie des hexosamines) seraient dus à la surproduction d’anions superoxydes engendrée par l’hyperglycémie au niveau de la chaîne respiratoire mitochondriale.
 Les produits de glycation avancée L’hyperglycémie chronique accélère la formation des AGE par une réaction non enzymatique intra ou extracellulaire qui affecte les protéines, les lipides et les acides nucléiques. Leur formation est évaluée par le dosage sanguin de l’hémoglobine A1c (HbA1c). Il a été montré récemment que les produits précoces de glycation peuvent altérer la voie de signalisation de l’insuline dans les cellules musculaires, et favoriseraient ainsi la résistance à l’insuline dans les tissus périphériques.
 Les triglycérides et les acides gras non estérifiés L’augmentation du taux de triglycérides (TG) est associée à une augmentation du risque de, maladies macro vasculaires. Ceux-ci circulent principalement sous forme de lipoprotéines de très faible densité, VLDL (Very Low Density Lipoproteins), ou de chylomicrons. La lipoprotéine lipase(LPL) est l’enzyme qui permet l’hydrolyse des TG. Elle est principalement synthétisée par le tissu adipeux et le muscle, puis se lie aux protéoglycanes à la surface de l’endothélium. Elle hydrolyse les TG et libère des acides gras non estérifiés qui peuvent être captés par différents types cellulaires. La synthèse de cette enzyme dépend de l’insuline, et sa production est diminuée chez les diabétiques. Un déficit en LPL peut donc exacerber l’hypertriglycéridémie que l’on observe chez les diabétiques.
 L’insuline L’insuline a parfois été proposée comme un élément aggravant l’athérosclérose du fait de sa capacité à induire la prolifération des cellules musculaires lisses. Or, le traitement par insuline n’a pas d’effets indésirables néfastes, mais des effets bénéfiques sur la pathologie macro vasculaire. L’insuline exerce des effets anti-inflammatoires sur les cellules endothéliales et les monocytes/macrophages en diminuant les taux de protéine C réactive. Elle favorise également la vasodilatation en stimulant la production du NO par l’endothélium. Des essais cliniques évaluant l’effet de médicaments insulino sensibilisants tels que les thiazolidinediones le confirment, puisque ceux-ci favorisent la vasodilatation dépendante de l’endothélium. Tous ces effets positifs de l’insuline sont diminués chez les patients présentant une résistance à l’insuline, laquelle est caractéristique du diabète de type 2 mais peut aussi être présente avant que le diabète ne soit complètement établi, par exemple dans le syndrome métabolique.

 L’inflammation

Chaque étape du développement de l’athérosclérose fait intervenir des molécules de l’inflammation. L’inflammation joue aussi un rôle prépondérant dans le développement du diabète de type 2.L’étude WOSCOPS (Westof Scotland CoronaryPreventionStudy) indique que la protéine C réactive, un marqueur de l’inflammation, est un facteur de risque de développer un diabète de type 2 quel que soit l’indice de masse corporelle, les taux de triglycérides ou de glucose. Dans les lésions d’athérosclérose, d’autres marqueurs de l’inflammation sont également présents. Ce sont des cytokines et des facteurs de croissance produits par les macrophages activés. Il est probable que le diabète augmente leur production, notamment par l’intermédiaire d’AGE ou des lipoprotéines oxydées. En effet, les AGE peuvent induire la production de cytokines et de facteurs de croissance tels que le PDGF (PlateletDerivedGrowthFactor) et le TGF-_ (TransformingGrowth Factor-_). Depuis quelques années, les complexes immuns contenant des lipoprotéines modifiées apparaissent aussi comme un facteur de risque supplémentaire chez les patients diabétiques. Ils induisent la production de grandes quantités de cytokines et, vraisemblablement, de la protéine C réactive.

 L’altération des fonctions plaquettaires

Les plaquettes participent à l’hémostase. Chez les patients diabétiques, elles adhèrent plus facilement à l’endothélium, et s’agrègent plus rapidement que chez les sujets normaux. L’insuline sensibilise les plaquettes à l’action anti-agrégante de la prostacycline et du NO. Chez les diabétiques, la production de ces deux molécules par l’endothélium est diminuée, ce qui favorise l’agrégation des plaquettes. Les plaquettes des patients diabétiques présentent aussi une augmentation de l’expression membranaire de la glycoprotéine Ib (GPIb) et du complexe GPIIb/IIIa. Ces glycoprotéines permettent..