Examen bactériologique de la porte d’entrée

IRM

La tomodensitométrie crânio-encéphalique sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste permet le diagnostic dans la majorité des cas. Lorsqu’elle est non contributive, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire est l’exploration de choix tant pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique [18]. – Elle permet un diagnostic très précoce [46] par sa meilleure appréciation de l’infection dans l’os et les tissus mous. – Elle permet de différencier les lésions douteuses surtout sous-tentorielles, où la rentabilité diagnostique du scanner est moins bonne [34, 73,76, 95, 106]. – Elle permet de mettre en évidence des lésions de plus petite taille (jusqu’à 0,5cm) [10, 54]. Les images fournies par l’IRM montrent un hyper signal accompagné d’un rehaussement périphérique après injection de gadolinium en séquence T1 et un hyper signal associé à un œdème périlésionnel en séquence T2 [109]. Malgré que l’IRM soit plus performante que la TDM, elle n’apporte que peu de contribution dans la prise en charge thérapeutique des abcès cérébraux [82]. Dans notre série, l’IRM n’a été réalisé chez aucun patient.

Autres examens à visé diagnostique 

ETF Occupe une place privilégiée dans le dépistage des abcès du nourrisson, réalisée uniquement au cours des 12 premiers mois de la vie, elle révèle une disposition complète d’écho structure normale du parenchyme qui est remplacée par une image en cocarde parfois plurilobée. La coque périphérique plus ou moins épaisse est plus échogène que le cerveau normal, alors que le contenu purulent est au contraire faiblement échogène [43]. Elle occupe une place privilégiée car ne demande pas de préparations, peu couteuse et peut être répétée à plusieurs reprises permettant de préciser la localisation, l’étendue et une éventuelle lésion associée [9]. 76  Radiographie du crâne La radiographie du crâne n’a plus d’intérêt Les incidences de HIRTZ, de BLONDEAU ou SCULLER permettent de mettre en évidence une éventuelle porte d’entrée telle une ostéite, sinusite ou une otomastoïdite [63,69]. Elle n’a pas été objectivée chez aucun patient de la série.  Radiographie pulmonaire Son intérêt réside dans la recherche d’une éventuelle porte d’entrée pleuropulmonaire [67]. Cette porte d’entrée n’a pas été notée chez les patients de notre série.  EEG L’électroencéphalogramme est rarement utilisé pour le diagnostic. Il permettrait de préciser le côté de l’abcès dans 50% des cas sous la forme d’une activité delta localisée [89]. Son seul intérêt réside actuellement dans la recherche d’une complication critique et la surveillance des abcès sous traitement. Pratiqué chez un seul patient de notre série, il est revenu sans particularité.  Nouvelles méthodes de diagnostiques Certaines techniques d’imagerie en cours de développement et d’évaluation, comme les scintigraphies aux leucocytes [103] ou à la protéine C réactive marqués, la tomographie à émission de position au fluorodésoxyglucose marqué [32], fourniront peut-être dans l’avenir des images plus spécifiques d’abcès. L’IRM de diffusion et la résonance magnétique protonique donnent déjà des résultats prometteurs [103,105], ces deux techniques semblent capables de distinguer avec une bonne spécificité les processus infectieux, ischémiques, et tumoraux [64,88]. En effet, l’IRM de diffusion montre l’abcès cérébral sous forme d’image d’hypo signal sur les séquences de diffusion et une diminution du coefficient de diffusion apparent par comparaison avec les tumeurs primitives ou secondaires . La tomographie numérisée à émission mono photonique au thallium 201[96,99] permet de distinguer lymphome et l’abcès par comparaison de la capture du thallium avec l’hémisphère sain, il permettrait le diagnostic chez 70% des patients [15, 27,44]. Néanmoins, la faible rentabilité de cet examen et l’existence de faux négatifs ainsi que de faux positifs ne doit pas retarder la pratique de la biopsie cérébrale [61,98]. L’amplification par PCR, dont la sensibilité est de 50% et la spécificité de 100% [42,80] permet le diagnostic différentiel avec l’infection virale tel l’Epstein Barr Virus [6] et l’infection cérébrale à Toxoplasmose Gondii surtout dans un contexte de SIDA [31]. Elle est également utilisée pour le diagnostic de Mycobactérium tuberculosis..

Si ses résultats initiaux se confirment, il s’agira d’une avancée majeure permettant de diminuer la fréquence des gestes invasifs dans l’exploration des masses intracrâniennes [109]. IV. Données bactériologiques C’est la culture du pus d’abcès qui sera l’élément le plus informatif bactériologiquement. Non seulement celle-ci oriente l’attitude thérapeutique mais focalise sur la porte d’entrée potentielle conduisant aux investigations adaptées lorsque le foyer initial n’est pas bruyant.

Pus de l’abcès

Dans plus de 90% des cas [85], la culture du pus des abcès permet d’isoler le ou les germes responsables de l’infection. Il est recommandé d’inoculer le pus d’abcès directement à l’intérieur de flacons d’hémocultures : aérobie, anaérobie, LOWEINSTEIN et SABOURAUD avec la seringue ayant servie à évacuer le pus au cours de l’intervention. A cet égard, l’information du chirurgien à la pratique de prélèvements bactériologiques effectués dans de bonnes conditions est essentielle. Ceci dit que cette étude bactériologique est étroitement liée aux conditions précises du recueil de pus prélevé en salle d’opération et à la brièveté du délai de mise en culture nécessitant ainsi une collaboration du neurochirurgien et du biologiste [52, 85]. 78 Toutes les séries rapportent une prédominance des germes anaérobies [110,37, 75], d’où la nécessité d’une culture systématique en anaérobie. Cette fréquence varie entre 56 et 63 % chez l’enfant [19], le Streptococcus microearophile est le germe anaérobie le plus retrouvé dans les abcès adjacents, les germes aérobies sont dominés par le Staphylococcus aureus, le Streptococcus Pneumoniae et le Proteus mirabilis..

L’inoculation est monomicrobienne dans 70 % des cas, mais elle peut être polymicrobienne [67] ; l’association de germes anaérobies et aérobies est observée dans 26% des cas [45,19]. Dans notre série, les résultats bactériologiques sont plutôt décevants, l’agent pathogène n’est retrouvé que dans 11,11% de l’ensemble de prélèvements de pus réalisés, avec une fréquence de 65,5% des Cocci Gram positifs marquée par une prédominance du Staphylococcus aureus dans contre 33% de bacilles Gram négatifs. Les cultures stériles peuvent s’expliquer par l’utilisation abusive et injustifiée des antibiotiques à large spectre avant toute prise en charge neurochirurgicale. En effet, la culture est restée stérile chez 67% des cas dans la série de BROALET [18], 61,1 % dans la série de BENJELLOUN [13] et 54,5% dans la série d’EYENGA [37], Dans notre série 88,88 des cultures ont été stériles.

Examen bactériologique de la porte d’entrée

Il est classique de distinguer les germes les plus fréquemment retrouvés en fonction de leur porte d’entrée [85,108]. Cependant, la concordance entre le germe isolé au niveau de la porte d’entrée et au niveau du pus de l’abcès, n’est pas toujours constante. Dans notre série le prélèvement au niveau de la porte d’entrée n’était réalisé chez aucun patient. IV.3. Autres examens Les hémocultures doivent toujours être faites avant toute antibiothérapie, même pour des températures modérément élevées (T= 38°C). Elles peuvent apporter le diagnostic principalement dans 2 situations : 79 Les endocardites avec abcès cérébraux « secondaires » (embols septiques évoluant vers l’abcédation), pour lesquelles le staphylococcus aureus est souvent incriminé [12]. Les listérioses neuro-méningées [36,79]. Elle a permis le diagnotic chez 14 % des cas dans la série de TONON [108]. Dans notre série 2 hémocultures ont été réalisées et se sont révélées stériles.