Evolution de l’acuité visuelle avec correction de J7 à J30 d’opération 

TRAITEMENT 

Préventif 

Prévention des cataractes iatrogéniques 

Elle repose sur une limitation aussi drastique que possible, en posologie et surtout en durée des traitements connus comme cataractogènes. La corticothérapie topique ou systémique prolongée (traitement de l’asthme au long cours par exemple ou de la conjonctivite allergique) doit être utilisée de façon prudente et conservatrice.

Curatif 

Médical 

Aucun collyre n’éclaircit le cristallin, pas d’intérêt sauf psychologique… ( placebos !)

Laser 

Pas de rôle dans le traitement mais rôle parfois un traitement complémentaire après une opération de la cataracte : la capsulotomie d’une cataracte secondaire grâce au laser YAG qui ouvre la capsule postérieur, même au travers d’un implant ( le laser n’abîme pas l’implant).

Chirurgical 

Objectifs thérapeutiques 

C’est la suppression des opacités cristalliniennes par la phacoexérèse, la prévention de la cataracte secondaire, la correction d l’aphakie par l’implantation intraoculaire et l’obtention d’une réfraction post opératoire optimale ( correction des myopies fortes, des astigmatismes, et des hypermétropies préexistantes)

Préparation opératoire 

Elle comporte essentiellement une dilatation pupillaire par association de Tropicamide 1%, de Néosynéphrine 10% et Indométacine 0.1% solution. Ce dernier produit, anti inflammatoire non stéroïdien topique, contribue au maintien de la mydriase lors de l’effraction peropératoire de la barrière hémato-oculaire. L’arrêt des antiagrégants et anticoagulants est de règle si une anesthésie locale injectable est prévue, afin de prévenir le risque d’hématome rétrobulbaire ou d’hémorragie endoculaire. Un relais par héparine de bas poids moléculaire peut être envisagé de façon transitoire si nécessaire. Une sédation légère peut être également administrée.

Anesthésies

Elle peut être pratiquée selon différents modes en fonction de l’expérience du chirurgien, de la difficulté opératoire prévisible, et de la préférence du patient. Il y a 2 types d’anesthésies.

Appareillage de l’aphakie

En effet, l’extraction du cristallin opaque ou des masses cristalliniennes opaques prive le globe oculaire d’une lentille biconvexe fortement convergente nécessaire pour que les images soient focalisées sur la rétine centrale. L’appareillage du globe oculaire aphaque au moyen d’une lentille convergente tend historiquement à se rapprocher du centre optique de l’œil afin de diminuer les distorsions otiques et le rétrécissement du champ visuel induits par l’appareillage. La détermination de la puissance de l’implant intra-oculaire se fait par le calcul à partir de l’écho biométrie et le keratométrie de Javal.
Cette lentille artificielle ne redonne pas d’accommodation à l’œil, ce qui implique le recours à une lunette pour la vision de près. Dans quelques rares cas, l’implantation peut être contreindiquée, l’aphakie est alors corrigée par des verres de lune ttes ou des lentilles de contact ou par la chirurgie réfractive cornéenne.

Indications 

Les indications de l’extraction de la cataracte chez l’adulte sont les suivants :
 L’extraction de la cataracte peut être indiquée quand l’acuité visuelle est réduite à 4/10è ou moins du fait de la cataracte et quand cette baisse visuelle entraîne un handicap, une gêne fonctionnelle.
 Quand l’acuité visuelle est supérieure ou égale à 5/10è, l’indication d’extraction de la cataracte peut être posée quand : cette cataracte entraîne un handicap ou une gêne dans la vie quotidienne ou à la lecture de près du fait de symptômes tel un éblouissement, une diplopie, un inconfort binoculaire, une meilleure acuité visuelle est nécessaire pour obtenir un permis de conduire, un permis professionnel ou une aptitude professionnelle.
 L’extraction de la cataracte peut être indiquée dans des circonstances plus rares :
– en cas de maladies liées au cristallin ( glaucome phacomorphique, glaucome phacolytique ) pouvant menacer la vue, en cas de menace de luxation du cristallin ; – pour visualiser le fond d’œil, lorsque la cataracte empêche de traiter de façon appropriée une affection du segment postérieur ( rétinopathie diabétique : décollement de rétine par exemple)

Chirurgie du deuxième œil 

Les indications de la chirurgie du deuxième œil sont les mêmes que celles pour le premier œil. Le handicap causé par un déficit visuel du deuxième œil (perte de la binocularité et de la stéréopsie), l’existence d’une anisométropie, et souvent d’une aniséikonie sont des facteurs suffisamment significatifs pour justifier la chirurgie du deuxième œil, même si une réhabilitation visuelle du premier œil a été menée avec succès après chirurgie de cataracte.

Remarques 

Il y a aussi des contre-indications à l’extraction de la cataracte.
Il n’y a pas lieu de remplacer un cristallin :
 quand l’état général ne permet pas l’intervention sans risque vital évalué
 quand le patient n’a pas de gêne fonctionnelle dans la vie courante
 quand le patient manifeste son refus de l’intervention.

Complications 

Complications peropératoires 

La plus fréquente, c’est la rupture capsulaire postérieure. Elle donne parfois lieu à l’incarcération de brides vitréennes dans les cicatrices ( source de traction vitréo-rétiniennes ) et, du fait de la pression positive employée, elle occasionne la luxation de fragments cristalliniens dans le vitré. Cette complication nécessite généralement l’intervention secondaire d’une chirurgie vitréo-rétinienne spécialisée.

Identification, examen et interrogatoire des patients 

Tous les patients qui viennent consulter pour problèmes visuels doivent passer par cette étape quel que soit le mode de recrutement.
L’identification consiste à explorer l’état civil du patient de façon succincte (nom, prénom, âge, adresse, sexe ).
Dans un premier temps, chaque patient étant soumis à un questionnaire pour déployer ses problèmes.
Puis dans un second temps, l’acuité visuelle était mesurée dans des conditions de lumière  » jugées acceptables » par l’examinateur, d’abord séparément pour chacun des deux yeux, puis en vision binoculaire, en utilisant soit les optotypes à une distance de 5m, soit en faisant compter les doigts de la main. L’acuité visuelle était enregis trée dans la fiche individuelle du malade.
L’examen à la lampe à fente termine l’étude des globes oculaires et des annexes pour explorer le réflexe photomoteur de la pupille et la tension oculaire présentant la cataracte. Enfin si la cataracte n’est pas totalement blanche, le fond d’œil était pratiqué sur un œil dilaté.

Anesthésie 

En général, le matin du jour opératoire, chaque œil à opérer recevait des collyres mydriatiques ( Tropicammide 1% et Néosynephrine 10%) en raison d’une goutte toutes les 5-10mn jusqu’à l’obtention d’une bonne dilatation pupillaire.
Puis chaque patient subissait une séance d’anesthésie par voie locale : injection épisclérale au niveau du caroncule avec une association de volume égal de Lidocaïne 2% et de Bupivacaïne 0.75%. Le volume injecté était de 5-10ml et suivi d’une oculopression pendant 10-15mn pour avoir un excellent bloc sensitif et moteur.
Il existe quelques cas particulier concernant les enfants de bas âge et les patients psychiatriques où on était obligé de faire une anesthésie générale.

CONCERNANT L’ÂGE DU PATIENT 

Sur 460 yeux opérés, les âges du patient se situent entre 7 ans et 97 ans. La moyenne d’âge était de 57,86ans. Ce chiffre peut être expliqué par le fait que la cataracte est l’apanage des sujets plus de quarantaine 262 cas sur 460, soit 56,95%.

CONCERNANT LE NOMBRE DES OPERES SELON LE SEXE 

Pendant notre étude, 460 yeux ont été opérés de la cataracte dont 233 cas chez les hommes soit 50,65% et 227 femmes sur 460 opérés soit 49,35%. Cela était identique aux travaux faits en Afrique sur la chirurgie de la cataracte où l’on retrouve une prédominance masculine (37), (38), (39).
Cette prédominance masculine peut être expliquée par :
– d’une part, le fait que l’homme était considéré comme le pilier du foyer dans le milieu paysan et dans la couche sociale basse, donc il doit se faire traiter pour nourrir sa famille.
– d’autre part, le nombre d’hommes qui fréquentent l’hôpital est élevé en dépit du changement de mentalité des hommes.

CONCERNANT L’ACUITE VISUELLE PRE OPERATOIRE 

Dans la majorité des cas, l’acuité visuelle pré opératoire était réduite à une perception lumineuse et à compter les doigts ( 80,87%). La raison de cette consultation tardive c’est-à-dire l’acuité visuelle très basse peut être expliquée par le fait que c’est à ce stade que le patient sent une énorme souffrance. Il devenait une charge pour sa famille et il décidait ensuite de se faire consulter.

CONCERNANT LA CORRECTION DE L’APHAKIE 

Pour le confort du patient et pour qu’il y ait une restauration rapide de la vision, nous avions corrigé l’aphakie à l’aide d’un implant intra-oculaire dans 454 cas sur 460 soit 98,69%. Pour le reste 6 cas sur 460, soit 1,31%, nous avons réalisé une EEC sans suture simple par suite d’une contre indication pré et per opératoire ( cataracte pathologique, monophtalme), l’aphakie sera alors corrigée par le port des verres correcteurs ou de lentilles de contact.

CONCERNANT LA NATURE DE L’IMPLANT UTILISE 

Presque tous nos malades sont implantés par des implants de chambre postérieure (449 cas sur 454, soit 99%). Le reste avec des implants de chambre antérieure (5 cas sur 454, soit 1%).
– La stabilité de l’incision obtenue avec cette nouvelle technique réduit les risques de poussées per opératoire ainsi que la rupture capsulaire postérieure.
– L’étanchéité de l’incision et la courte durée de l’intervention réduisent les complications per opératoires qui rendent possible cette implantation.

CONCERNANT L’ACUITE VISUELLE DES OPERES 

L’Organisation mondiale de la Santé classe les résultats d’opérations de la cataracte en trois groupes : bon (10/10 – 3/10), moyen (3/10 – 1/10) et mauvais (<1/10) et recommande de se donner pour but l’obtention d’une « bonne » acuité visuelle (AV) sans correction dans au moins 80 % des interventions et un « mauvais » résultat dans moins de 5 % des cas.( 37 )
Le pourcentage des patients ayant récupéré une acuité visuelle supérieure à 3/10è ou qui sont passés de l’état  » aveugle  » à l’état  » non handicap visuel  » est très satisfaisant avec 428 cas sur 460 soit 93,04 %.
Pour ceux qui se passent de l’état  » aveugle  » à l’état  » non aveugle « , le pourcentage est aussi très élevé ( 442 cas sur 460 soit 96,09%).
Ainsi, selon nos statistiques, notre centre rentre dans le norme car le nombre de patient ayant une bonne acuité visuelle dépasse le 90% (93,04%) et ceux qui ont un mauvais résultat reste en dessous de 5% (3,91%).
Ainsi, cette efficacité dépend de plusieurs facteurs :
– le type de l’anesthésie que nous avons pratiqué (anesthésie épisclérale) donne un bon blocage sensitivomoteur permettant une plus grande sécurité pour les chirurgiens.
– la dextérité du chirurgien
– 50 — type d’implant et sa puissance
– en outre, cette nouvelle technique permet de conserver au mieux la structure anatomique de l’œil.

CONCERNANT LE COÜT D’IMPLANT UTILISE 

La majorité de nos opérés est appareillée par des implants non pliables et rigides avec 459 cas sur 459 soit 100%..
En effet :
– la mise en place de l’implant non pliable est facile et bien adaptée pour la chirurgie de la cataracte sans suture car la largeur de l’incision sclérale (8 mm) est supérieure à celle du diamètre de l’implant.
– le coût très élevé des implants pliables (180 euros) rend impossible son utilisation dans notre service.
En tout cas, l’utilisation de l’implant non pliable contribue également à l’obtention d’une sécurité et d’une efficacité de c ette nouvelle technique. GOGATE dans ses publications avancent les mêmes raisons que nous pour le choix de ses implants. (41), (42)

CONCERNANT LA DUREE DE L’INTERVENTION 

Le temps pour faire une intervention est dans la majorité des cas comprise entre 10 – 20 minutes avec 445 cas sur 460 soit 96,74%. La durée moyenne de l’intervention est de 14 minutes 07 secondes. Ceci était semblable à celle de GOCATE (41) et était supérieure à celle de HENNIG (43).
Cette courte durée de l’intervention favorise aussi l’obtention plus rapide d’une bonne récupération visuelle car plus la durée est courte, moins les constituants des structures anatomiques sont perturbés et plus le taux de complication rencontré est faible.

CONCERNANT LES COMPLICATIONS RENCONTREES 

Pendant notre étude, nous avons constaté 1,73% de complications per opératoires soit 08 cas sur 460 et 13,26% de complications post opératoires soit 61 cas sur 460.

Complications per opératoires 

Elles ont été dominées par la rupture capsulaire postérieure. La rupture peut se produire soit lors de l’extraction du noyau très dure soit pendant le lavage aspiration des masses cristalliniennes.
Sa fréquence varie selon les publication : 0,2%pour HENNIG au Népal (43), 4,25% pour BERND à Lahan (44).

Complications post opératoires

Parmis les 61 cas de complications, l’œdème cornéen tenait une place importante. Heureusement qu’ils étaient tous transitoires car au bout de quelques temps, l’œdème était résorbé après corticothérapie.
De même, GOCATE a dit dans sa publication que cet œdème était transitoire.
En conclusion :
– vu le coût peu élevé de l’implant de chambre postérieure, également le coût moins élevé des consommables utilisés pour la chirurgie de la cataracte sans suture
– vu les résultats fonctionnels obtenus par la chirurgie de la cataracte sans suture, cette nouvelle technique est très intéressante pour la chirurgie intensive afin de diminuer le nombre encore élevé de cas des cataractes à opérer.

EDUCATION SANITAIRE 

Pour certains, malgré leur vif désir de retrouver la vue, c’est la peur de subir une opération qui les fait hésiter et c’est là que l’éducation sanitaire doit intervenir. Elle concerne deux secteurs.

SECTEUR SCOLAIRE 

C’est normal que l’écolier sache définitivement préserver la vue en leur expliquant les causes de cécités curables et cécité évitables.

SECTEUR ADULTE 

Une information de grande envergure sur la santé oculaire doit être enseignée par les agents de santé locale ou être diffusée par tous les moyens de communicat ion (IEC).
D’une façon générale l’éducation sanitaire vise à promouvoir la conscientisation de la population, à avoir leur collaboration car leur négligence est trop souvent source de complications presque toujours irréversibles. L’éducation doit être associée aux campagnes de masse et doit permettre ainsi le dépistage précoce et le traitement des maladies oculaires pour éviter l’apparition des complications pouvant conduire à la perte de la vision.

AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE 

Au niveau du centre de santé de base 

Une formation sera nécessaire pour que chaque agent de santé soit capable de donner les premiers soins pour les pathologies oculaires courants et aussi capables de savoir dépister précocement les pathologies oculaires qui pourraient entraver la vue.
-Pour cela l’acquisition de certains matériels sera nécessaire (ophtalmoscope, LAF portable…)
En plus de ses activités, chaque agent de santé devra assurer l’éducation sanitaire de la population surtout au niveau du secteur adulte. Par conséquent, il lui faut fournir de quelques matériels didactiques avec des supports visuels.

Au niveau des hôpitaux de districts 

C’est le lieu destiné aux malades orientés après le tri effectué à la base. Grâce à la qualification de leur personnel et à un équipement adéquat, ils doivent assurer la prise en charge optique, médicale et/ou chirurgicale (sous anesthésie loco -régionale) par exemple : la cataracte sénile non compliquée, des cas de réfractions. Mais du fait la mauvaise mise en route du PNLC, notre système sanitaire ne répond pas à ces recommandations.
Par conséquent, les personnels de ce centre doivent être formés et recyclés pour avoir une bonne prise en charge de la cataracte. Le diagnostic de cette maladie doit être maîtrisé par les médecins généralistes pour ne pas passer à côté et afin d’aborder le bon traitement. La prise de la tension oculaire, la mise en évidence de la perception lumineuse et du réflexe photomoteur doivent être maîtrisées car ces signes sont parmi les critères de réussite de l’opération de la cataracte.
La mise en place de centre de documentation sera souhaitable pour que les personnels de santé puissent acquérir des nouvelles connaissances en terme de prise en charge de la cataracte.
En terme de technique pratiquée, outre les techniques opératoires nouvellement instaurées, la maîtrise de l’extraction habituelle ( EEC ) constitue une bonne réussite de l’opération ( incision régulière, suture radiaire normotendue, maîtrise des complications post-opératoires) en réduisant l’astigmatisme post-opératoire.
La réhabilitation de quelques infrastructures suivie d’une dotation des matériels nécessaires pour l’opération devrait être entreprises par l’échelon national pour avoir un nombre de cas opéré élevé. Mais ceci nécessitera un esprit de travail d’équipe entre les personnels de ce centre.

Au niveau des centres spécialisés 

Ce sont par principe des centres de dernier recours pour les malades en quête de guérison. Ils regroupent les soins impliquant une haute technicité et la grande compétence que seuls des centres conçus et équipés à cet effet sont capables d’assurer.
Leur fonctionnement est en général celui d’un service hospitalier universitaire.
Ils ont pour fonction de recherche et de formation.
Pour que ces fonctions soient accomplies, il faut qu’ils soient dotés de quelques matériels de haute technologie (ERG, échographie, angiographie, laser…). Ceci permettait les ophtalmologues de fournir un large éventail de prestations diagnostiques et thérapeutiques qui ne peut être dispensé ailleurs.
Ils doivent donc coopérer pleinement avec les échelons sous -jacents que nous avons décrit pour assurer la coordination du système et améliorer la continuité et la qualité des soins oculaires.
La formation spécialisée en ophtalmologie doit être développée ( internat qualifiant, les sortants du diplôme inter universitaire en chirurgie oculaire essentielle) pour satisfaire les besoins nationaux en terme de santé oculaire.
Une création de bibliothèque et de vidéothèque spécialement pour l’ophtalmologie sera souhaitable car une insuffisance de documentation en ophtalmologie est très marquée.
Une coopération avec les ophtalmologues étrangers devra être établie afin d’échanger des nouvelles technologies en matière de chirurgie et de prise en charge des pathologies oculaires.
En résumé, il faut promouvoir toutes les phases de la prise en charge depuis le dépistage actif et la sélection des cas à opérer jusqu’au suivi des prestations et aussi promouvoir la satisfaction des clients c’est-à-dire toutes les équipes de la prise en charge, sa qualité, son débit et son faible coût. Mais il faut aussi un développement de certains programmes de santé publique (rougeole, malnutritions, diabète, corticostéroïdes) car la cataracte est une maladie liée à multiples causes.

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
I-RAPPELS ANATOMOPHYSIOPATHOLOGIQUES
I.1. Anatomie du globe oculaire
I.2. Anatomie du cristallin
I.3. Genèse de la cataracte
II-CLINIQUE
II.1. Diagnostic positif
II.1.1. Signes fonctionnels
II.1.2. Signes physiques
II.1.3. Examens complémentaires
II.1.4. Evolution
II.2. Diagnostic différentiel
II.2.1. Chez les nouveau-nés ou les nourrissons
II.2.2. Chez les adultes
II.3. Diagnostic étiologiques
II.3.1. Chez les nouveau-nés ou les nourrissons
II.3.2. Chez les adultes
III-TRAITEMENT
III.1. Préventif
III.2. Curatif
III.2.1. Médical
III.2.2. Laser
III.2.3. Chirurgical
III.3. Complications
III.3.1. Complications peropératoires
III.3.2. Complications post opératoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I- MATERIELS ET METHODES
I- 1- Cadre d’étude
I- 2- Type d’étude
I- 3- Période et durée d’étude
I- 4- Recrutement des patients
I- 5- Identification, examen et interrogatoire des patients
I- 6- Critères d’éligibilité
I- 7- Consentement éclairé
I- 8- Enregistrement des patients
I- 9- Procédures opératoires
I-10- Après l’opération
I- 11- Mode de traitement des données
II- RESULTATS
II-1- Répartition des patients selon leur âge
II-2- Répartition des opérés selon le sexe
II-3- Répartition selon l’acuité visuelle pré opératoire
II-4- Correction de l’aphakie
II-5- Implants utilisés
II- 6- Acuité visuelle avec correction à J7 d’opération
II- 7- Acuités visuelles avec correction à J30 d’opération
II- 8- Evolution de l’acuité visuelle avec correction de J7 à J30 d’opération
II- 9- Patient qui passe de l’état aveugle à l’état non aveugle
II- 10- Types d’implant utilisés
II- 11- Coût de l’implant
II- 12- Durée de l’intervention de chirurgie de la cataracte
II- 13- Complications per opératoire
II- 14- Complications post opératoire
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- Concernant l’âge du patient
2- Concernant le nombre des opérés selon leur sexe
3- Concernant l’acuité visuelle préopératoire
4- Concernant la correction de l’aphakie
5- Concernant la nature de l’implant utilisé
6- Concernant l’acuité visuelle des opérés
7- Concernant le coût d’implant utilisé
8- Concernant la durée de l’intervention
9- Concernant les complications rencontrées
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
I. EDUCATIONS SANITAIRES
I.1. Secteur scolaire
I.2. Secteur adulte
II. AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE
II.1. Au niveau du centre de santé de base
II.2. Au niveau des hôpitaux de districts
II.3. Au niveau des centres spécialisés
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE