La Rhumatologie contemporaine
La Rhumatologie avec sa conception actuelle a vu le jour en Europe. Les pathologies rhumatologiques sont décrites années après années. Dès 1836, grâce au stéthoscope de Laennec, Jean-Baptiste Bouillaud avait complété la description du rhumatisme articulaire aigu en décrivant l’atteinte cardiaque. Par ailleurs, les formes de rhumatisme chronique ont été distinguées des formes aigues :
En 1800, Augustin Landré-Beauvais avait isolé l’entité nosologique de la future polyarthrite rhumatoïde, sous le terme de goutte asthénique primitive. Ensuite, Charcot l’avait renommée en 1882 sous le nom de « rhumatisme articulaire chronique progressif » lors de ses conférences à la Salpetrière, ce qui restera la dénomination de la polyarthrite rhumatoïde en France jusqu’en 1931. En 1884, Von Strümpell, Betchterew et Pierre Marie ont identifié la spondylarthropathie ankylosante. Parallèlement, les chercheurs ont commencé à tester divers médicaments sur les rhumatismes chroniques. En 1890, l’acide salicylique se révélait être un excellent agent anti-rhumatismal, synthétisé par Charles Frederich Gerhardt à Strasbourg dès 1853. Plus tard, en 1927, le sel d’or, que Koch avait utilisé pour traiter le bacille de Koch, avait été pris par Forestier pour traiter les rhumatismes inflammatoires.
Ce n’était qu’en 1928 que la « Ligue Française Contre le Rhumatisme » ou LCR était créée par Henri Forestier et Marcel Labbé dont la vocation était d’inciter la recherche et de venir en aide aux malades. En 1972, le LCR a été remplacé par l’Association Française de Lutte Antirhumatismale (AFLAR) qui avait pour mission de coordonner les actions des personnels impliqués dans la prise en charge des patients, afin d’optimiser la lutte contre les douleurs et les handicaps d’origine ostéo-articulaire.
La classification selon la physiopathologie
Dans la littérature, les experts et les chercheurs classent les pathologies rhumatologiques selon leurs mécanismes physiopathologiques. Cette classification pourrait avoir un intérêt thérapeutique surtout depuis la connaissance des bases immunologiques et moléculaires de certaines pathologies. Ce qui permet d’adapter les stratégies thérapeutique en utilisant des molécules ciblées pour chaque forme de maladie. On distingue : les pathologies inflammatoires, les pathologies dégénératives, les pathologies infectieuses, les pathologies tumorales, les pathologies métaboliques.
Évolution des critères diagnostiques et des critères de classification
Les pathologies rhumatologiques sont souvent définies par des critères cliniques, biologiques et des critères d’imagerie validés par des conférences de consensus ou des avis d’experts. Ces groupes de critères sont réunis au sein des « critères de diagnostic » ou des « critères de classifications ». Bien que leur objectif semble commun (reconnaitre une maladie chez un patient), les critères de diagnostic sont plus utilisés par les cliniciens dans le but de poser un diagnostic à partir d’une analyse des symptômes présentés par le patient. Par contre, les critères de classification sont plus adaptés à la recherche clinique afin d’identifier de groupes de patient partageant les mêmes symptômes d’une pathologie. Cependant, il est difficile jusqu’à présent «d’affiner» ces critères en raison du polymorphisme observé dans chaque entité pathologique.
Évolution des critères de diagnostic et de classification de la goutte
La goutte est le rhumatisme inflammatoire le plus anciennement connu. Elle ne dispose qu’un seul critère diagnostique qui date de 1963. Ce critère est peu sensible pour les accès aigus et a priori adapté pour les formes chroniques. En effet, dans ce critère, les signes requis pour poser le diagnostic sont des signes tardifs en faveur de goutte chronique. En 2005, L’EULAR a mené une étude associant « evidence-based medecine » et avis d’experts pour faire des propositions d’outils ou de démarche diagnostique que de vrais critères.
Des critères de classification sont aussi disponibles, tous publiés avant 1977 : La classification de New-York en 1966 : met en exergue l’importance de la récurrence des crises avec atteinte inaugurale de la première articulation métatarso-phalangienne et la sensibilité à la Colchicine.
La classification de l’American College of Rheumatology en 1977: elle a été établie par Wallace et al. en analysant les caractéristiques de 700 patients avec une goutte, une pseudo-goutte, une polyarthrite rhumatoïde ou une arthrite septique. Elle est souvent utilisée comme critère de diagnostic car elle s’applique à une arthrite aigue.
Le gold standard pour poser le diagnostic est toujours la mise en évidence de cristaux d’urate de sodium dans les articulations ; au mieux au microscope optique polarisé. C’est également la référence avec laquelle les différents critères ont été comparés. En effet, en 2009, une étude a été réalisée par Hein JEM et al. dans le but de valider ces critères cliniques en les rapportant à la présence des cristaux. Le résultat de cette étude a permis de constater que ces critères permettent seulement un diagnostic d’exclusion de la goutte mais ne remplacent pas la mise en évidence de l’urate de sodium dans le liquide articulaire. En effet, aucun des trois critères n’assure une sensibilité supérieure à 70% et une spécificité au-delà de 78,8% .
Évolution des critères de diagnostic et de la classification de l’arthrose
Du faite du caractère hétérogène et de la fréquence de la discordance anatomo-clinique, il est toujours difficile d’envisager des critères de diagnostic et/ou de la classification, utilisés dans les études épidémiologiques et thérapeutique en considérant l’arthrose comme une seule entité. En revanche, des critères de diagnostic pour les principales localisations de l’arthrose, gonarthrose, coxarthrose et arthrose digitale, ont été proposés. Il faut noter qu’il n’existe pas beaucoup de progrès sur ces critères jusqu’à nos jour.
La gonarthrose : En effet, pour la gonarthrose les seules critères de classification en vigueur jusqu’à l’heure actuelle, sont les critères de classification de l’American College of Rheumatology en 1986 . Ces critères sont groupés en trois systèmes: critères cliniques purs, critères cliniques et biologiques ou critères cliniques et radiologiques.
Leurs particularités résident sur le fait qu’ils ne tiennent pas en compte le pincement articulaire radiographique et accordent un poids important aux ostéophytes. La sensibilité et la spécificité de ces 3 systèmes de critère sont variables. Mais il faut noter que, plus la sensibilité est bonne moins les critères sont spécifiques. En réalité, ces critères sont utilisés par défaut comme des critères de diagnostic. Par ailleurs, comme pour toutes les autres localisations, des critères purement radiologiques ont été élaborés pour poser le diagnostic. Historiquement, le plus ancien était ceux de Kellgren et Lawrence (KL). Ils prennent en compte les ostéophytes et le pincement articulaire sauf que pour ce score, une articulation avec un pincement articulaire mais sans ostéophyte ne peut pas être considérer comme arthrosique.
Table des matières
INTRODUCTION
I. RAPPELS
A. Histoire de la Rhumatologie
1. De l’antiquité au Moyen âge
2. La Rhumatologie durant la Renaissance
3. La Rhumatologie contemporaine
4. La Rhumatologie à Madagascar
B. Classification des pathologies rhumatologiques
1. La classification internationale des maladies (CIM)
2. La classification selon la physiopathologie
C. Évolution des critères diagnostiques et des critères de classification
1. Évolution des critères de diagnostic et de classification de la goutte
2. Évolution des critères de diagnostic et de la classification de l’arthrose
3. Évolution des critères de diagnostic et de classification de la PR
4. Évolution des critères de diagnostic et de classification des spondylarthrites
D. Évolution des recommandations sur la prise en charge thérapeutique
1. Recommandations sur la goutte
2. Recommandation sur la polyarthrite rhumatoïde
3. Recommandations sur la spondylarthropathie
II. MATERIELS ET METHODE
A. Objectifs
1. Objectif principal
2. Objectifs spécifiques
B. Type, lieu et période d’étude
C. Population d’étude
1. Population source
2. Population cible
3. Critères de sélection
D. Tableau des variables
E. Stratégie de recueil des données
F. Outils statistiques
G. Limites de l’étude
III. RESULTATS
A. Population d’étude
B. Profil des patients
1. Répartition des patients selon le genre
2. Répartition des patients suivant leur âge
3. Répartition géographique de l’habitation des patients
4. Secteurs d’activités des patients
C. Aspects de la prise en charge des patients
1. Caractéristiques de la prise en charge diagnostique
2. Caractéristiques de la prise en charge thérapeutique
3. Devenir des patients pour les pathologies chroniques suivantes : RIC, goutte, lombalgie chronique, arthrose
IV.DISCUSSION
A. Aspects généraux de la prise en charge des patients
1. Les diagnostics posés en ambulatoire des patients
2. La prise en charge par les rhumatologues du Service de Rhumatologies
B. Aspects particuliers de la prise en charge en fonction de la pathologie
1. Les arthroses
2. Les rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC)
3. Les pathologies métaboliques
4. Les pathologies infectieuses
V.SUGGESTIONS
CONCLUSION
