Evolution de la demande de soins non programmés (SNP) aux urgences

 On entend par demande de soins non programmés une demande de réponse en 24 heures à une urgence ressentie relevant prioritairement de la médecine de ville [10]. Les derniers rapports parlementaires sur les services d’urgences témoignent d’une certaine surcharge de travail ressentie par un grand nombre de professionnels de santé aux urgences. Cette surcharge de travail peut s’expliquer en partie par la prise en charge d’une importante patientèle qui relève de la médecine de ville. Une estimation intéressante des passages inappropriés aux urgences hospitalières est contenue dans l’enquête DRESS de 2013 : Cette enquête de la DRESS se base sur le critère de la gravité de l’état des patients, évaluée au travers du référentiel de la classification clinique des malades aux urgences (CCMU) établi par la société française de médecine d’urgence (SFMU) – les patients relevant de la catégorie CCMU 1 ayant pu être réorientés vers la médecine de ville. 

Hypothèses avancées pour expliquer la dynamique croissante du nombre de passages aux urgences

Une offre de soins de ville en décroissance et irrégulièrement répartie sur le territoire 

L’enquête de la DRESS de 2013[14] permettait de mettre en évidence que 6 % des personnes interrogées se rendaient aux urgences car leur médecin traitant était absent, et 5 % du fait de l’impossibilité de trouver rapidement un rendez-vous pour réaliser des examens complémentaires (radiographies notamment). De manière générale on note une diminution des médecins actifs.

 L’aspect pratique des urgences

 L’aspect de commodité constitue également un élément parfois retrouvé comme motif de passage aux urgences. La possibilité de trouver un lieu de consultation gratuit, près de chez-soi, ouvert 24h/24 et profitant d’un plateau technique permettant la réalisation d’examens complémentaire est de plus en plus souvent évoquée dans nos sociétés consuméristes où la nécessité d’immédiateté est omniprésente. On peut encore une fois reprendre les chiffres de la DRESS de 2013 : 12 -59 % des personnes interrogées évoquaient la commodité du recours aux urgences comme un motif de leur présence dans le service. Parmi elles : -23 % ont avancé la possibilité de réaliser des examens complémentaires au sein du service -22 % ont privilégié la proximité géographique de l’hôpital -12 % ont privilégié l’accès offert à un médecin spécialiste III- La permanence des soins ambulatoires A- Définition La permanence des soins en médecine ambulatoire correspond à « une organisation mise en place avec les médecins libéraux afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimés par les patients. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux, de 20 heures à 8 heures, les dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi après-midi » Il existe une véritable complémentarité entre la permanence de soins et la mission des urgences, d’où l’intérêt d’une proximité de ces deux types de structures. B- Historique de la PDS Dès la fin du 19ème siècle l’organisation de la PDS se met en place chez les médecins généralistes par le biais d’un tour de garde. Il était ainsi coutume de réaliser une liste de médecins volontaires quartier par quartier et de fournir cette liste aux autorités locales (police…). Le médecin dit de garde était susceptible d’être contacté nuit et jour durant sa garde. Une grève éclate en 2001, la profession évolue et les médecins demandent une revalorisation de leur travail et une amélioration de ses conditions. Le 22 janvier 2003, le rapport Descours [18] donne lieu à une réforme sur la permanence de soins mettant ainsi en place les modalités d’organisation de la PDS, par le décret du 15 septembre 2003 avec pour points clés [19] : – La définition du volontariat pour la participation au tour de garde 13 – La définition des horaires de la PDS (comme vu ci-dessus) – La sectorisation des territoires de garde : la détermination du nombre et des limites des secteurs est définie par arrêté préfectoral après avis du CODAMUPS-TS (Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires). – Les modalités d’accès au médecin de garde : de manière réglementaire l’accès doit désormais se faire via la régulation médicale par le centre 15 du département. Cette régulation peut également se faire par le centre d’appel de l’association de permanence des soins interconnecté au Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU). – L’organisation du tour de garde : les médecins doivent s’inscrire sur un tableau de garde, qui sera transmis au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM). En cas de tableau de garde incomplet, le préfet du département pourra procéder à la réquisition de médecins du secteur. Dès 2007, les premiers dysfonctionnements ressortent comme le souligne le travail du sénateur Jean-Yves GRALL [10]. Son rapport intitulé « Mission de médiation et propositions d’adaptation de la permanence des soins » a pour mission de faire un état des lieux et d’améliorer le dispositif de PDS. Il ressort déjà que le financement des astreintes et des actes en MMG n’est pas toujours assuré ce qui amène à un désengagement des volontaires. Les médecins ruraux paraissent plus volontaires pour assurer la PDS par rapport aux médecins des villes, avec un désengagement en deuxième partie de nuit (ou nuit profonde) et de ce fait un afflux vers les services d’urgences de proximité ou des associations type SOS médecins. Le problème des nuits profondes avec un faible nombre d’actes est mis en évidence par les réquisitions effectuées dans de multiples régions devant l’absence de volontaires. Un constat semble se dégager, celui de l’engouement des français pour l’organisation de la PDS sous forme de maison médicale. Les MMG dites hospitalières c’est-à-dire à proximité immédiate d’un service d’urgences sont particulièrement plébiscitées.