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TYPES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
On distingue deux types d’hémorragies digestives selon l’origine du saignement : L’hémorragie digestive haute, L’hémorragie digestive basse.
On parle d’hémorragie digestive haute, si l’origine du saignement se trouve en amont de l’angle de Treitz, c’est-à-dire en amont de la jonction duodéno-jéjunale .
Son incidence est de plus en plus fréquente. L’hémorragie va céder spontanément chez 90% des malades, mais dans 10% des cas, elles sont extériorisées.
Les hémorragies digestives hautes peuvent être liées ou non à une hypertension portale. On parle d’hémorragie digestive basse si l’origine du saignement se trouve en aval de l’angle de Treitz. Elle représente 35% des consultations urgentes. Elles peuvent également s’extérioriser mais dans 80% des cas, elles cèdent spontanément.
DIAGNOSTIC POSITIF DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
La démarche diagnostique est classique, comprenant un interrogatoire, un examen clinique, puis des examens para cliniques.
Interrogatoire : L’interrogatoire renseigne sur le mode de révélation de l’hémorragie digestive, pouvant être une hématémèse isolée ou un méléna isolé ou l’association des deux. Rarement, elle peut se présenter sous forme de rectorragie quand l’hémorragie est de grande abondance et que l’estomac n’a plus le temps de la digérer. L’interrogatoire recherche une notion d’épigastralgie, une notion de pyrosis ou une notion de vomissement ayant précédé l’épisode hémorragique.
La gravité de l’hémorragie est étroitement liée au terrain sur lequel elle survient. Pour cela l’interrogatoire doit rechercher les pathologies qui peuvent influencer le pronostic vital du patient, comme la notion de cirrhose, d’insuffisance coronaire, d’insuffisance respiratoire et rénale.
L’interrogatoire recherche également : Un ulcère ou l’existence d’une douleur évoquant cette pathologie, des antécédents d’hépathopathie chronique, des antécédents de chirurgie vasculaire abdominale, des notions de prise mdicamenteuse : AINS ou autres des antécédents d’éthylisme chronique.
Examen clinique : L’examen clinique recherche des signes en faveur d’une cirrhose comme une ascite, une circulation collatérale de l’abdomen, ainsi que des signes en faveur d’une hypertension portale.
Les anomalies vasculaires cutanéo-muqueuses ou de cicatrices d’intervention chirurgicale antérieure seront recherchées.
ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
Les causes des hémorragies digestives hautes sont multiples et se repartissent en deux groupes Les hémorragies digestives hautes non liées à une hypertension portale, Les hémorragies digestives hautes liées à une hypertension portale.
Les hémorragies digestives hautes non liées à une hypertension portale Ce sont : Les ulcères gastroduodénaux, les gastrites non liées au stress, les gastrites liées au stress, le syndrome de Mallory-Weiss, les complications de hernie hiatale, les ectasies vasculaires antrales (EVA), les causes rares.
Les ulcères gastroduodénaux : Sa prévalence est située entre 5 à 10% et elle constitue la principale cause des hémorragies digestives hautes dans 30 à 40% des cas.
Son pronostic est lié aux signes de gravité, et reste inchangé durant ces dix dernières années avec un chiffre de mortalité de 6 à 10% .
Son diagnostic repose sur la mise en évidence d’une ulcération par l’endoscopie digestive haute, et des signes directs ou indirects d’hémorragie définis par la classification de Forrest. Les ulcères gastroduodénaux hémorragiques sont favorisées par la prise d’AINS et ou d’alcool. Elles peuvent aussi être liées à des lésions de stress en réanimation.
Lorsque l’ulcération est unique, préférentiellement en région sous-cardiale, elle peut correspondre à un ulcère de Dieulafoy dont le risque de récidive hémorragique est élevé.
LES GASTRITES NON LIÉES AU STRESS
Elles peuvent s’agir des lésions pétéchiales ou purpuriques d’érosion superficielles ou d’ulcération nécrotiques. Elles sont multiples et sont favorisées par la prise de médicaments gastro-toxiques. Les gastrites liées au stress : Son incidence varie entre 14 à 50% chez les malades en réanimation. Le risque hémorragique augmente proportionnellement avec l’augmentation des facteurs de risques.
Lorsque le nombre de facteurs de risque augmente de trois à six, le risque de saignement augmente de 10,5 à 40%. Ainsi, ces malades devraient-ils bénéficier d’un traitement prophylactique.
Le syndrome de Mallory-Weiss : Il est évoqué devant des vomissements itératifs avec une survenue fréquente chez l’alcoolique. Ce sont des déchirures longitudinales de la zone cardio-œsophagienne, le plus souvent au niveau de la paroi postérieure jusqu’à la petite courbure.
Les complications de hernie hiatale : Ce sont les œsophagites, les ulcères œsophagiens et les ulcérations sur hernie hiatale.
Les œsophagites représentent 3 à 6% des cas. Elles sont rarement responsables d’hématémèse mais plutôt de vomissements noirâtres. Elles sont également favorisées par la prise de médicaments gastro-toxiques.
Les ulcérations sur hernie hiatale siègent sur le collet herniaire. Elles peuvent être favorisées par la prise des médicaments gastro-toxiques.
TRAITEMENT DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
But du traitement : La prise en charge thérapeutique des hémorragies digestives a pour but de : Compenser les pertes sanguines, rééquilibrer l’état hémodynamique du patient, traiter la pathologie en cause.
Pour cela, le traitement doit comporter deux volets : Les mesures thérapeutiques initiales, le traitement étiologique.
Mesures thérapeutiques initiales : Elles sont multiples :
Voie d’abord veineux : C’est la mesure la plus urgente car elle permet une compensation des pertes sanguines dans un bref délai. La voie veineuse périphérique par un ou, mieux, deux cathéters d’un calibre supérieur ou égal à 14 Gauge est préférée à la voie centrale car elle est obtenue plus aisément. Le débit potentiel d’une telle voie est supérieur et les risques inhérents à la pose d’une voie centrale sont supérieurs.
Remplissage vasculaire : Le choix du produit pour réaliser la compensation volémique ainsi que la quantité apportée dépendent de l’abondance de l’hémorragie. On dispose de nos jours de plusieurs produits de remplissage qui possèdent des propriétés différentes.
Schématiquement, une perte de plus de 50% de la masse sanguine nécessite une transfusion sanguine, une perte de 25 à 50% nécessite l’apport de macromolécules et une perte inférieure à 25% peut être compensée par des cristalloïdes. En cas de cirrhose, la pression portale est liée à la volémie. Dans ce cas, la correction de la perte volémique doit être prudente et le but à atteindre est le maintien d’une pression artérielle moyenne de 20 mmHg, qui assure les conditions de perfusion tissulaire satisfaisante, notamment rénale, et une réascension de la pression portale limitée.
Transfusion sanguine : Les indications de la transfusion, déterminées par une conférence récente sur les recommandations pour remplissage vasculaire au cours des hypovolémies, sont le maintien d’une hémoglobinémie supérieurs à 7 g/100 ml chez le sujet, en bonne santé et 10g/100ml lorsqu’il existe une pathologie associée en particulier coronaire. Elle doit être systématiquement appréciée par un électrocardiogramme (E.C.G).
Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES SUR LES HEMORRAGIES DIGESTIVES
I. DEFINITIONS
II. EPIDEMIOLOGIE
III. TYPES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
IV. DIAGNOSTIC POSITIF DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
IV.1. Interrogatoire
IV.2. Examen clinique
IV.3. Examens paracliniques
a) Sur le plan biologique
b) Sur le plan endoscopique
V. ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
V.1. Les hémorragies digestives hautes non liées à une hypertension portale
a) Les ulcères gastroduodénaux
b) Les gastrites non liées au stress
c) Les gastrites liées au stress
d) Le syndrome de Mallory-Weiss
e)Les complications de hernie hiatale
f) Les ectasies vasculaires antrales (EVA)
g) Les causes rares
V.2. Les hémorragies digestives hautes liées à une hypertension portale
a) La rupture de varices œsophagiennes
b) Rupture de varices fundiques
c) Gastropathie d’hypertension portale
VI. TRAITEMENT DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
VI. 1. But du traitement
VI.2. Mesures thérapeutiques initiales
a) Voie d’abord veineux
b) Remplissage vasculaire
c) Transfusion sanguine
d) Pose d’une sonde gastrique
e) L’oxygénothérapie
f) La surveillance
g) Mesures spécifiques à la cirrhose
h) L’endoscopie digestive haute
VI.3. Traitement étiologique
a) Ulcères gastroduodénaux
Traitement médicamenteux
Traitement endoscopique
Traitement chirurgical
b) Rupture de varices oesocardiales
Traitement médicamenteux
Traitement endoscopique
Traitements chirurgicaux
Traitement préventif de la récidive hémorragique
c) Lésions aiguës de la muqueuse gastroduodénale
d) Syndrome de Mallory-Weiss
e) Angiomes
f) Tumeurs digestives
NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
I. 1. Cadre de l’étude
I.2. Type et durée de l’étude
I.3. Matériels
I.4. Méthodes
a) Modalités de recrutement des patients
b) Paramètres analysés
II. RESULTATS
II.1. Age et sexe
II.2. Profession des patients
II.3. Mode de révélation
II.4. Antécédents
II.5. Résultat de la N.F.S.
II.6. Résultats de la fibroscopie digestive haute
a)Ulcères
b) Inflammations oeso-gastroduodénales
II.7. Notion de prise médicamenteuse
III.TRAITEMENT
III.1. Principes du traitement
III.2. Evolution
COMMENTAIRES
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Fréquence et incidence
I.2. Facteurs de risque
II. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1. Examen clinique
II.2. Examen endoscopique
III. ETIOLOGIES
IV. TRAITEMENT
IV.1. Prise en charge thérapeutique initiale
IV.2. Endoscopie hémostatique
IV.3. Traitement médical
IV.4. Traitement chirurgical
V. EVOLUTION ET PRONOSTIC
VI. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
