Evaluation prospective des complications de la cystectomie radicale selon la classification de clavien dindo

La cystectomie radicale avec curage ganglionnaire est le traitement de référence des cancers de la vessie infiltrants et non infiltrants le muscle de haut grade et/ou résistants au traitement conservateur (1,2). La voie d’abord la plus standardisée est la laparotomie médiane sous ombilicale.

Après réalisation d’un curage ganglionnaire bilatéral, cette intervention consiste soit en l’ablation de la vessie, de la prostate et des vésicules séminales chez l’homme, soit de la vessie, de l’utérus et des annexes chez la femme (pélvectomie antérieure). Il s’agit d’une chirurgie lourde dont les suites opératoires ne sont pas dénuées de morbidité et qui peut être associée à un haut taux de complications, même entre les mains spécialisées (3).

La laparoscopie est, à présent, devenue une voie d’abord chirurgicale courante de plus en plus utilisée. En effet, elle tend à réaliser une réelle alternative à la voieconventionnelle.

L’avantage principal de cette voie d’abord par rapport à la chirurgie conventionnelle, est la reproduction de la technique conventionnelle de façon mini invasive. Ce qui signifie une réduction importante du traumatisme pariétal et viscéral, et par conséquent une diminution de la douleur en postopératoire d’où un gain de temps en hospitalisation et en convalescence, sans oublier le bénéfice esthétique de la cicatrice.

Actuellement, le champ d’application de la laparoscopie en urologie couvre la grande majorité des interventions chirurgicales notamment la cystectomie radicale pour cancer de vessie.

Notre travail est une étude de cohorte, comparant les résultats per et post opératoires à court terme (1 à 3 mois) de la cystectomie pour cancers de vessie, réalisée par voie laparoscopique et par chirurgie ouverte. Les résultats comparés comprenant les complications per et post opératoires à court terme comme objectif principal et les résultats oncologiques comme objectif secondaire. Cette comparaison a eu recours à la classification de Clavien Dindo.

De janvier 2007 au janvier 2013, un échantillon de 80 cystectomies radicales qui a été réalisées dans notre service. Les patients ont été répartis en deux groupes : le groupe 1 a comporté 40 patients qui ont eu une cystectomie radicale par voie coelioscopique, le groupe 2 a comporté 40 patients opérés par la méthode conventionnelle. Nous avons adoptés la voie laparoscopique exclusivement pour les tumeurs vésicales localisées au début de notre expérience, c’est ainsi que les 20 premières cystectomies radicales laparoscopiques faisant partie de la courbe d’apprentissage n’ont pas été inclus dans cette étude afin de minimiser les biais liés à la technique chirurgicale utilisée.

Le recueil des données relatives aux complications per et post opératoires concernant chaque groupe a été réalisé sur une fiche d’exploitation . Les paramètres péri opératoires recueillis incluant :

Des données pré opératoires : age; sexe, les antécédents médicaux, chirurgicaux et toxiques (notamment le tabagisme), les résultats de la résection transurétrale de tumeurs de vessie (RTUTV), imagerie, ECBU, créatinine, hémoglobine et transfusions pré opératoires.

Des données per opératoires: type de la cystectomie (cystoprostatectomie ou bien pelvectomie antérieure), type de dérivation urinaire (bricker, urétérostomie ou remplacement), curage ganglionnaire, perte sanguine , durée de l’intervention , transfusion per opératoire et complications per opératoires ( hémorragie ou lésion viscérale ).

Des données post opératoires : reprise de transit, ambulation, EVA, prise d’antalgique, les complications post opératoires; les résultats oncologiques de la pièce opératoire, traitement adjuvant et la surveillance radiologique et biologique des patients.

L’étude a nécessité un suivi des malades d’au moins 90 jours en post opératoire, afin de détecter l’apparition des complications précoces ( moins de 30 jours post opératoire ), ou bien des complications tardives ( entre 30 jours et 90 jours post opératoire ). Une complication qui survient après 90 jours ne fait pas partie de notre étude.

Les données concernant le suivi ont été collectées à partir des dossiers cliniques, des consultations et des appels téléphoniques des patients ou de leur familles.

Tous les patients ont été informés en détail, par un consentement écrit, du type de l’opération et de la dérivation urinaire préconisée, des avantages et des risques de l’intervention chirurgicale.

La préparation digestive préalable a été faite chez 100% des patients, 48 heuresavant le geste chirurgical et a consisté en l’administration par voie orale d’un soluté de lavage composé d’électrolytes.

cystectomie radicale par cœlioscopie 

*Première étape: open cœlioscopie et création du pneumopéritoine: (figure 6) C’est une mini-laparotomie qui permet une ouverture contrôlée de la cavité péritonéale avant l’introduction du premier trocart et la création du pneumopéritoine. Elle consiste à faire une petite incision de 1 à 2 cm en sous ombilicale (ou sus ombilicale), Une fois le péritoine ouvert, le doigt du chirurgien est introduit dans la cavité péritonéale pour s’assurer qu’il n’y a pas d’adhérences entre la paroi abdominale antérieure et l’intestin.

Ensuite le trocart pour l’optique est introduit (sans mandrin) dans l’ouverture péritonéale et la gaine du trocart est descendue puis fixée par du fil (le crin 0, aiguille triangulaire). Après introduction d’un optique 0°, l’exploration de l’abdomen, avant l’introduction des autres trocarts, est le temps suivant de l’intervention. Cette exploration permet de :

1) Vérifier que le pneumopéritoine a été réalisé dans de bonnes conditions et que le premier trocart est bien placé dans la cavité péritonéale.
2) S’assurer de l’absence de plaie lors de l’introduction du premier trocart.
3) Vérifier l’absence de difficultés prévisibles à l’introduction des autres trocarts.
4) l’exploration de la cavité abdominale, du foie à la recherche de métastase et du pelvis.

Les autres trocarts étant introduits sous contrôle coelioscopique en faisant très attention aux mandrins qu’il faut toujours contrôler par la main controlatérale appuyée sur la paroi abdominale .
➤ Le 2eme trocart de 12 mm est placé au niveau para ombilicale droit à trois travers dedoigt de l’ombilic afin de permettre l’introduction des pinces de 10 mm et d’extraire le curage ganglionnaire. Le 3eme trocart de 10 mm est introduit en para ombilicale gauche de la même façon à trois travers de doigt de l’ombilic.
➤ Les deux trocarts de 5 mm sont introduits successivement au niveau de la fosse iliaque droite et gauche et permettent d’introduire des pinces de 5 mm et les ciseaux. A ce stade la cystectomie laparoscopique peut être initiée.