Evaluation par les médecins généralistes de l’outil STOPP-START

Polypathologie et polymédication

L’augmentation de l’espérance de vie s’accompagne d’une augmentation des années de vie avec une ou plusieurs maladies chroniques. La polypathologie entraîne la prescription de plusieurs traitements médicamenteux [5]. La polymédication est définie par l’OMS comme « une administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l’administration d’un nombre excessif de médicaments ». Cette définition ne précise par le nombre de molécules, à partir duquel on parle de polymédication. Dans la littérature, ce nombre varie en fonction des études. Les seuils les plus utilisés sont ceux de 5 médicaments ou plus. Plus récemment, devant l’augmentation de la charge thérapeutique, un seuil à 10 médicaments ou plus a été proposé [6]. En outre, il n’y a pas de consensus sur le seuil à adopter pour définir la polymédication [7]. 5 Le seuil de 5 médicaments en France, regroupe environ 80% des 75 ans et plus en ambulatoire, alors que le seuil de 10 médicaments regroupe environ entre 30% et 40% de cette population [6]. Le vieillissement de la population et les risques iatrogéniques font de la polymédication un enjeu majeur de qualité des soins et d’efficience de la prescription. Les enjeux économiques sont de trois ordres : une surconsommation de médicaments qui sont inutiles, une augmentation des hospitalisations engendrées par un accident iatrogénique et l’escalade thérapeutique générée par les effets indésirables, une diminution de l’efficience des soins [8].

Latrogénie médicamenteuse

La iatrogénie médicamenteuse est, selon l’OMS : « un effet indésirable et/ou interaction médicamenteuse ayant potentiellement des conséquences sur la santé d’un individu, imputable au médicament lui-même, mais également à tous les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers…) et au patient (automédication) ». L’exposition des sujets âgés au risque iatrogénique est inégale. Plusieurs facteurs augmentent le risque iatrogénique chez ces derniers. Ils sont de deux types. Le premier regroupe ceux liés au sujet : la polypathologie, l’insuffisance rénale, la démence, la dénutrition, les troubles locomoteurs ou encore les déficits sensoriels. Le second comprend ceux liés au traitement : la polymédication, les médicaments à marge thérapeutique étroite, les psychotropes, les médicaments cardiovasculaires, les médicaments récemment mis sur le marché, l’association de plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique. La polymédication reste le principal facteur de risque iatrogène. La plupart des événements iatrogènes médicamenteux (EIM) sont observés, le plus souvent, avec la prise courante de médicaments. Les conséquences de ces EIM sont plus graves chez le sujet âgé. La détection des EIM chez le sujet âgé soulève des difficultés liées notamment à un retard diagnostique du fait d’une présentation atypique. L’âge, en lui-même, ne semble pas être un facteur de risque d’accident iatrogénique mais il en est, par contre, un facteur de gravité [9]. De plus, il ne faut pas oublier que le risque iatrogénique varie au cours du temps. La survenue d’affections aigues intercurrentes peuvent bouleverser l’équilibre fragile d’une polymédication. La iatrogénie médicamenteuse a un coût humain et économique très élevé chez le sujet âgé. Elle serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez le sujet âgé, et de près de 6 20% chez les octogénaires. Une partie non négligeable de cette iatrogénie grave serait évitable [10].

Les prescriptions médicamenteuses inappropriées (PMI)

La prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) ou potentiellement inappropriée est définie par la prescription d’un médicament : en l’absence d’indication démontrée, ayant un risque élevé d’effets indésirables, ayant un rapport coût-efficacité et/ou bénéfice-risque défavorable. Ce concept a été introduit par Beers en 1991 : « un médicament est considéré comme inapproprié si son rapport bénéfice-risque est défavorable ou qui a une efficacité douteuse par rapport à d’autres solutions thérapeutiques plus sûres » [11]. Une PMI correspond donc globalement à une prise en compte insuffisante des caractéristiques des médicaments et/ou des patients aboutissant à la prescription d’un médicament, dont le rapport entre le bénéfice escompté et le risque encouru n’est pas optimum. Mais cette première définition ne permet pas de prendre en compte toutes les modalités de prescriptions qui peuvent être défavorables pour le patient. Ce concept a donc été élargi en introduisant trois modalités de prescriptions sub-optimales : le mésusage, l’excès de traitement et l’insuffisance de traitement. L’excès de traitement ou « oversuse » correspond à l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication (l’indication n’a jamais existé ou n’existe plus), ou qui n’ont pas prouvé leur efficacité (Service Médicale Rendu ou SMR insuffisant). Le mésusage est l’utilisation de médicaments, dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Il comprend l’utilisation de médicaments indiqués, mais qui ne sont pas correctement prescrits (mauvaise fréquence, durée, mauvais suivi…) ou qui ont une balance bénéfice/risque défavorable. L’insuffisance de traitement ou « underuse » est défini comme l’absence d’instauration d’un traitement efficace chez le sujet ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. Sa prévalence reste élevée dans de nombreuses pathologies, comme la fibrillation auriculaire ou encore l’insuffisance cardiaque, alors que le bénéfice du médicament est souvent supérieur chez le sujet âgé [10][12][13].